推拿治疗腰椎间盘突出症 371例

黄开云,夏惠明

(1.云南省昭通市中医医院,云南昭通 657000;2.云南省中医院,云南昆明 650011)

采用非手术疗法治疗腰椎间盘突出症(以下简称腰突症)是中医医院的特色疗法,腰突症也是中医医院针灸、推拿、康复科的主要病种,其治疗方法主要为中医中药、针灸推拿、牵引理疗、抗炎脱水等,因腰突症存在诊断标准及分型上的不统一、其非手术疗法的组成也不统一、疗效评定标准更不统一的三不统一状况,故非手术疗法治疗腰突症的主体也一直是不统一的。客观评估这些疗法在治疗腰突症上的价值,规范非手术疗法治疗腰突症的主体,为临床医生、也为患者治疗该病提供科学选择。

1 一般资料

1.1 临床资料

748例均为 2001年 4月 ～2008年 6月在昭通市中医医院康复治疗研究中心住院,全经 CT或 MRI确诊的患者,具体资料：男 617例,女 131例,男性是女性的 4.7倍;年龄 20～50岁之间,31岁 ～46岁 644例,占 86.10%;影像学诊断：膨出 137例、突出 565例、脱出 46例;椎间盘突出偏左后方 372例、右后方 358例、中央型 18例,伴硬膜囊受压 252例。第 2次确诊伴软骨终板炎 3例。将 748例腰突症的住院病人随机分为2组,治疗组和对照组,每组 374例。

1.2 诊断标准

参照 1997年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》第 3辑中的“中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则”[1]进行诊断。

1.3 非手术疗法的适应症(纳入标准)

①初次发作,病程短的患者(2周以内);②非初次发作,属再发或复发、骨性椎管未狭窄者;③经影像学检查椎间盘膨出、突出及脱出而后纵韧带未破裂者;④根据病史、症状、体征,专科检查及影像学检查符合三部定位诊断者;⑤年龄小于 50岁,体重男性 ＜85 kg、女性 ＜60 kg者。

1.4 排除标准

①经影像学检查椎间盘中央型巨大突出或纤维环完全破裂,髓核突出进入椎管,或后纵韧带破裂,或游离型者;②符合纳入标准伴有椎体结核、肿瘤、脊柱裂、软骨终板炎及皮肤病者;③年龄大于 50岁者,患者体重男性 ＞85 kg、女性 ＞60 kg属肥胖者。

2 治疗方法

应急措施：腰突症急性期,因硬膜囊受压、神经根水肿较重而出现腰部剧烈疼痛伴下肢明显放射痛时,笔者采用绝对平卧配合针刺、脱水抗炎、中成药内服、理疗及佩戴医用护腰的急救方案,剧痛缓解后再行非手术疗法。具体为：①绝对平卧体位的休息疗法;②采用针刺双侧腰痛穴(3、4掌骨之间)行捻转泻法以止痛;③以中成药：云南白药 0.5g口服,6 h1次,痛舒胶囊 1.2 g口服,日 3次(云南省药物研究所制药厂生产,批号：091020);④佩戴医用护腰(北京冠儒医疗器械有限公司生产,标准号：YZB/京 0115-2005,下同)保护治疗;⑤脱水抗炎：20%甘露醇 125 ml、地塞米松15 mg静脉滴注,120滴/min,3～5天作撤退治疗;⑥理疗：腰部采用温热低周波平衡椎旁肌力,拔罐和中药穴位敷贴疏经通络,中药塌渍即用中药煎剂熏蒸毛巾后热敷祛风散寒。

治疗组采用推拿配合牵引、理疗;对照组采用电针配合牵引、理疗。

2.1 推拿治疗

包括放松手法、指按揉、掌按揉、棘间相对分法、椎旁相对旋转调整整复法、棘突偏歪整脊法及斜搬法(斜搬法 7～10天 /次)。

2.2 电针治疗

针刺采用脊椎九宫针刺法：以突出的椎间盘所在椎间隙正中为中宫,上一椎间隙为乾宫,下一椎间隙为坤宫,挟乾、中、坤宫左右旁开 1.5～1.8寸,依次取巽、兑、坎、离、艮、震六宫[2]。电针：①腰椎间盘向正后方突出,压迫硬膜囊,未压迫神经根者,只表现腰痛而无下肢放射痛者,巽、兑宫配对,坎、离宫配对,艮、震宫配对,即 3组电针均横穿脊柱,在同一椎间隙水平配对;②腰椎间盘向后方突出,偏左而压迫左侧神经根者,坎、离宫配对,震、兑宫配对;偏右而压迫右侧神经根者,坎、离宫配对,艮、巽宫配对。电针机采用苏州医疗用品有限公司生产的 SDZ―Ⅱ型电子针疗仪,用疏密波治疗 20～25 min[3]。

2.3 牵引治疗

用张家港市德丰医疗设备有限公司生产的 DFK―ⅢA型腰椎牵引床为治疗床,牵引力 F(N)=体重 G(kg)×(5±1),作小三维牵拉脊柱,头枕板向下 10～25°,左侧突出,腰椎板向右旋转 10～25°;右侧突出,腰椎板向左旋转 10～25°;向正后方突出,左右均旋转10～25°。作间歇牵引,牵引时间 4 min,间歇 1 min,每次共 23 min。牵引结束,静卧 3～5 min后侧身下牵引床[3]。

2.4 理疗

腰部采用温热低周波平衡椎旁肌力,拔罐和中药穴位敷贴疏经通络,中药塌渍即用中药煎剂熏蒸毛巾后热敷祛风散寒。

治疗组与对照组均 10次 1疗程,日 1次,疗程间间隔 0～3天(追求椎间盘还纳者治疗不间断)。

3 疗效分析

3.1 疗效标准 痊愈：腰痛、下肢痛症状完全消失、直腿抬高试验、挺腹试验及股神经牵拉试验均为(-),腰椎活动度、前屈、后伸恢复正常,患者能完全进行正常的工作和生活;好转：腰痛、下肢痛症状基本消失,挺腹试验(±),直腿抬高试验或股神经牵拉试验(±),腰椎活动度、前屈、后伸基本正常,患者基本能进行正常的工作和生活;无效：腰痛、下肢痛症状持续存在,直腿抬高试验、挺腹试验及股神经牵拉试验(+),腰椎活动度、前屈、后伸明显受限,患者不能进行正常的工作和生活。

3.2 治疗结果

治疗组与对照组临床疗效、疗程、痊愈好转复发率比较情况详见表 1～4(其中治疗组剥离 3例,故按 371例患者统计)。

表1 治疗组与对照组临床疗效比较

由表 1可见两组比较经统计学 χ2处理,χ2=5.11,P=0.02,P＜0.05,差异显著。说明治疗组病例有效率明显提高。

表2 2组疗程比较 (平均值：个)

由表 2可见两组比较经统计学 χ2处理,χ2=5.11,P=0.02,P＜0.05,差异显著。说明治疗组疗程明显低。

表3 2组痊愈病例复发率比较

由表 3可见两组比较经统计学 χ2处理,χ2=10.06,P=0.001509,P＜0.01,差异显著。说明治疗组痊愈病例复发率非常显著的降低。

表4 2组好转病例复发率比较

由表 4可见两组比较经统计学 χ2处理,χ2=0.06,P=0.79,P＞0.05,无明显差异。说明两组有效病例复发率无差别。

3.3 回访

经我科对纳入病例追访 6～22个月,平均大于 9个月。治疗组的痊愈病例复发 10例,对照组的痊愈病例复发 25例;治疗组好转病例复发 165例,对照组好转病例复发 176例。

4 讨论

有学者指出脊柱是人体的中轴,椎间盘的压力是轴向压力,造成椎间盘突出的力是剪切力,机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛的主要原因[4]。所以,治疗腰突症的方法应该是生物力学的方法,祖国医学的推拿学采用滚、揉、推、拿、捏等手法,产生滑利关节、修复韧带、松解粘连,从而达到行气活血、疏经通络的治疗作用。因此,推拿是治疗腰突症的有效方法[5]。沈国权教授吸取中外之长,创新地采用“脊柱短杠杆微调手法”治疗腰突症,并在该方面取得长足进展,为推拿疗法成为非手术疗法治疗腰突症的主体奠定了基础。临床资料显示,腰突症好发于中青年,男性居多,重体力或用力不当是主因,脊柱生物力学的科普教育是减少和预防该病的有效办法。治疗组 5例无效原因分析：1例是皮肤过敏,2例认为中医效慢改投西医治疗,1例因公出差中断治疗,1例因家庭原因中断治疗。

采用非手术疗法治疗腰突症是中医医院为数不多的、可与西医院抗衡的医疗手段。却因各自采用了不同的诊断标准、临床分型及疗效评判标准,其临床报道的疗效自然没有可比性,亦失去临床上的可重复性,对具有创新性的新技术也难以普遍推广。治疗组剥离 3例是 CT首次诊断为腰突症,经推拿、牵引后病情加重,再行腰段 MRI二次诊断为：1例 L4下缘,1例 L4上缘、L5下缘,另 1例是 L5上缘软骨终板炎,全经 3～5次椎旁封闭病情好转。软骨终板炎属于脊椎骨的退行性病变,一般针灸治疗不满意,推拿、牵引多致病情加重,不宜使用[6]。推拿是一门口传身教、重临床、重经验、重体能、重技巧的,高则登堂入室、低则媚俗江湖的特殊学问。故制定国家级的、临床可行性较强的专病诊断、治疗及疗效评价标准,对确立非手术疗法治疗腰突症的主体尤为必要[7]。同时也应系统地规范、培育推拿队伍,大力推进推拿治疗学的发展,提升中医医院的生存竞争能力。

通过 7年的专病临床治疗,笔者认为推拿疗法治疗腰突症的主体应包括以下 3方面：一、放松手法、指按揉、掌按揉为基础手法;二、脊间相对分法、椎旁相对旋转调整法、棘突偏歪整脊法及斜扳法为核心手法;其中,脊间相对分法必须在一个椎间关节内进行,椎旁相对旋转调整整复法的双掌小鱼际(偏后)着力点应是所调椎体的横突端,且以上两法的发力均以先震后抖为真,抖的轻重全决定于所调椎体承载力的大小。腰椎斜扳法对平衡脊柱、松解粘连、协调肌力、整复间盘具有其它手法无法比拟的功效,采用侧卧位肩臀相对旋转定位,其优点是安全易行,能定位对椎间孔产生扩大神经根管、改变突出物与神经根的位置关系[8];三、擦法、摩法、点穴等强壮手法是收功巩固手法。关注腰椎斜扳法远期对患者腰椎稳定性的影响是临床必须重视的问题。同时,脊柱整体观念是中医、也是西医所重视的观点。

本研究结果显示,治疗组在提高有效率方面与对照组有显著差异;治疗组在降低痊愈病例复发率方面与对照组有非常显著差异;治疗组在降低好转病例复发率方面与对照组没有显著差异;在痊愈好转病例方面,两组相比较,治疗组疗程缩短了约 40%;说明治疗腰突症的非手术疗法中,推拿疗效优于针灸疗效。从而推论出“推拿疗法是治疗腰突症的主体”论点是成立的,非手术疗法治疗腰突症的主体是推拿疗法。此结论可供基层中医医院建设腰突症专病时参考。

[1] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].第 3版.北京：人民卫生出版社,1997：141-142

[2] 管遵惠.管氏针灸经集[M].北京：人民卫生出版社,2002：223

[3] 黄开云.非手术疗法治疗腰椎间盘突出症 32例[J].云南中医中药杂志,2007,28(6)：14

[4] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].第 3版.北京：人民卫生出版社,2004：196

[5] 宋建乔.90例腰椎间盘突出症针灸治疗的疗效观察[J].中医药学报,2009,37(2)：45-46

[6] 黄开云.局部封闭为主治疗腰椎骨裂伤和软骨终板炎 11例[J].中医外治杂志,2008,17(2)：8

[7] 蓝岚,丰芬,罗建,等.踩跷法治疗腰椎间盘突出症临床应用概括[J].中医药学报,2009,37(2)：49-50

[8] 金辽沙,王坤正,陈君长,等.非手术疗法治疗腰椎间盘突出症临床研究[J].中国骨伤,1996,9(4)：3