临床分离主要病原菌的感染分布及耐药性监测

胡雪飞 ，廖晚珍 ，孙爱娣 ，彭卫华 ，余 阳 ，陈开森

(1、武汉大学基础医学院2008级在职研究生，湖北 武汉 430072；2、南昌大学第一附属医院检验科，江西 南昌 330006)

细菌耐药性是当前感染领域中的重大课题和难点。耐药细菌所致感染已成为全球关注的问题。合理使用抗生素，延缓耐药性发生，开展细菌耐药性监测工作是世界卫生组织 (WHO)“控制细菌耐药性的全球策略”。由于细菌的耐药机制和耐药程度可能存在地域差别，因此，在地区性或各大医院开展耐药监测是非常必要的。 现将南昌大学第一附属医院2009年临床分离主要细菌的耐药监测结果总结如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 南昌大学第一附属医院2009年分离的所有细菌,重复分离的菌株只取第1株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，金黄色葡萄球菌ATCC29213。

1.2 仪器与试剂 细菌鉴定采用法国biomerieux公司的 VITEk 2-COMPACT仪及相关鉴定卡和药敏卡进行细菌鉴定和药敏试验。耐药性判定标准遵循CLSI 2008年颁布的标准。

1.3 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)与耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS)的检测用法国biomerieux公司的VITEK 2-COMPACT仪配套的AST-P535卡检测。

1.4 产ESBLs菌株检测 用法国biomerieux公司的VITEK 2-COMPACT仪配套的AST-GN13卡，根据2008年CLSI标准判断。质控菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603(ESBLs为阳性)。

1.5 统计方法 所有数据采用WHONET 5.4软件进行统计分析。

2 结果

2.1 菌种构成及标本来源2009年共检出病原菌4531株(真菌除外)，重复株只算一株，2009年全部细菌构成比，见表1。

细菌标本来源中最多见为痰标本，占45.07%，其次是尿标本占27.19%，血培养标本占6.43%，阴道分泌物占5.22%，伤口分泌物占3.86%，胸腹水1.63%，粪便1.61%，脓液1.12%，其它标本占7.87%。临床分离细菌的科室分布门诊总共753株，占16.62%；住院部总共3778株，占83.38%。住院部以呼吸科最多，占10.68%，其次是ICU8.32%、泌外科8.1%、脑外科7.55%、干部病房6.67%、肿瘤科3.95%、肾内科3.71%、消化科3.51%、儿科3.51%、烧伤科3.11%、新生儿科2.98%、传染科2.87%、血液科2.60%、矫外科2.30%等。

2.2 2009年共检出革兰阴性杆菌3162株，其中排在前6位的分别是大肠埃希菌20.39%、鲍曼不动杆菌12.58%、肺炎克雷伯菌11.98%、铜绿假单胞菌8.14%、阴沟肠杆菌3.64%、嗜麦芽寡养单胞菌2.01%。2009年主要革兰阴性杆菌药敏情况见表2。

表1 2009年临床分离细菌构成比

2.3 2009年共检出革兰阳性球菌1369株，其中排在前6位的分别是溶血葡萄球菌5.76%、金黄色葡萄球菌5.74%、表皮葡萄球菌5.12%、屎肠球菌4.77%、粪肠球菌3.86% 和无乳链球菌1.43% 。2009年主要革兰阳性球菌药敏情况见表3。

3 讨论

本院2009全年共分离细菌4531株。革兰阴性杆菌检出数高于革兰阳性球菌，比例约为2.31:1(3162:1369)，证明医院内病原菌主要以革兰阴性杆菌为主。标本来源以呼吸科最多，其次是ICU。送检的标本以痰标本最多，占所有标本的45.07%，其次是尿标本，占27.19%。

革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌占第一位，其次是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对亚胺培南和美洛培南敏感率均＞90%。但本资料显示在肠杆菌科细菌中检出了对这两种药物耐药的菌株，应引起关注。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要机制是产生碳青霉烯酶，如金属酶和KPC酶，尤其是后者虽然2001年在美国首次被发现，但近年已在全世界许多国家被报导[1]，在我国华东地区同样也有多家医院的肠杆科细菌中检出了KPC-2型碳青霉烯酶[2-4]。需要注意的是部分产KPC酶的细菌其对碳青霉烯类抗菌药物的耐药表型仍处于敏感范围之内，而临床常规药敏试验无法将其检测出，从而使临床抗感染的治疗面临失败的风险。肠杆菌科细菌中对第三代头孢菌素的耐药性主要由ESBLs所介导，本资料ESBLs在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的检出率分别为72.3%和49.3%，同2008年本院的耐药监测结果 (分别为67.9%和46.8%)[5]相比有所上升，根据本文表2药敏结果建议临床使用碳青霉烯类、头霉素类如头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星治疗产ESBLs菌株。

表2 2009年主要革兰阴性杆菌药敏试验结果(%)

表3 2009年主要革兰阳性球菌药敏试验结果(%)

非发酵菌，如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽寡养单胞菌，是医院感染常见的病原菌，该类菌天然对多种抗菌药物不敏感，给临床治疗造成了很大的困难，本监测显示鲍曼不动杆菌对阿米卡星敏感率大于90%；铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星敏感率均大于80%；嗜麦芽寡养单胞菌对左旋氧氟沙星敏感率大于80%，临床可根据以上药敏结果选用抗菌药物进行治疗。

在葡萄球菌中，最主要的耐药问题是M RSA和MRSCN，尤其是前者，由于其耐药性高，致病力强，已成为一种世界性难题。本资料金黄色葡萄球菌MRSA检出率为53.8%，低于Mohnarin2008年度报告MRSA检出率67.6%[6]，低于浙江大学医学院附属第一医院MRSA检出率67.9%[7]，表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌耐苯唑西林的检出率为83.5%和90%，高于Mohnarin2008年度报告MRCNS检出率79.9%[6]，很可能与我院院感科对各科实行了MRSA的床旁隔离有关。金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、奎奴普丁/达福普汀和利奈唑胺敏感率均大于90%.在肠球菌中，除四环素和奎奴普丁/达福普汀外，屎肠球菌的耐药性明显高于粪肠球菌，粪肠球菌、屎肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感率均大于90%；本次监测发现了耐万古霉素的肠球菌菌株(VRE)，其中屎肠球菌 0.9%(2/216)，粪肠球菌 0.6%(1/175)，有研究者认为MRSA分布较多的区域使用万古霉素可能促使耐万古霉素肠球菌的产生[6]。

细菌高耐药性已是目前面临的一个严重问题，应在全国范围，某地区乃至到具体医院进行耐药监测，为临床合理使用抗生素、防止耐药细菌播散提供科学依据。

[1]Nordmann P,Cuzon G,Naas T.The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria[J]. Lancet Infect Dis,2009,9(4):228-236.

[2]荆守刚,邵海枫,王卫萍,等.肺炎克雷伯菌介导碳青霉烯类耐药的基因型检测[J].临床检验杂志,2008,26(5):358-361.

[3]冯雅君,沈 萍,杜小幸,等.产碳青霉烯酶KPC-2肺炎克雷伯菌局部流行[J].浙江医学,2008,30(9):923-925.

[4]Wu Q,Liu Q,Han L,et al.Plasmid-mediated carbapenem-hydrolyzing enzyme KPC-2 and ArmA 16S rRNA methylase conferring high-level aminoglycoside resistance in carbapenem-resistant Enterobacter cloacae in China[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2010,66(3):326-328.

[5]胡雪飞,廖晚珍,孙爱娣,等.2008年细菌耐药监测[J].健康天地杂志,2010,4(1):213-215.

[6]徐修礼,张鹏亮,樊 新,等.Mohnarin2008年度报告:葡萄球菌和肠球菌耐药监测[J],中国抗生素杂志,2010,35(7):536-542.

[7]张玉萍,裘霞雯.327株金黄色葡萄球菌耐药性分析[J].实验与检验医学,2008,26(2):87-88.