股骨近端外侧加压型锁定板治疗转子间不稳定性四部分骨折

夏 青，魏 振，江海良，李利昕，沙良宽

临床研究

股骨近端外侧加压型锁定板治疗转子间不稳定性四部分骨折

夏 青，魏 振，江海良，李利昕，沙良宽

目的评价股骨近端外侧加压型锁定板治疗转子间不稳定性四部分骨折的临床疗效。方法对我科自2005年7月至2010年5月收治的53例股骨转子间不稳定性四部分骨折患者进行回顾性分析。全部患者均采用股骨近端外侧加压型锁定板固定，运用颈干角、尖顶距等影像学测量指标和髋关节Harris评分评价其治疗效果。结果52例患者获得平均9.1个月的随访，均获得骨折愈合。复位好的49例，可以接受的复位2例，复位差的1例。术后颈干角为93°～138°，平均129°；尖顶距＜25 mm的47例，尖顶距≥25 mm的5例。术后并发症包括髋内翻2例，损伤性骨化1例，大腿痛2例。按Harris评分标准，优29例，良19例，可3例，差1例，优良率为92.3%。结论股骨近端加压型锁定板具有符合股骨近端解剖形态、固定牢固、可抗旋转、手术灵活安全、手术时间短、失血量少及对股骨头血供干扰小等优点，是一种较好的固定转子间不稳定性四部分骨折的内置物。

股骨颈骨折；骨板；骨折固定术，内；加压钢板

股骨转子间不稳定性四部分骨折，即Evans-JensenⅢ型，属于AO/OTA分类的31-A2或31-A3型，由于既破坏侧方滑动加压钢板系统主钉的入钉点，又损害髓内固定系统转子部的进钉点，在治疗上存在较大的困难与风险。据报道，仅有8%的患者可获得解剖复位，其中约78%的患者之后仍会发生骨折端再移位[1]，我科自2005年7月至2010年5月采用股骨近端外侧加压型锁定板（locking compression plate，LCP）固定治疗股骨转子部不稳定性四部分骨折患者53例，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组53例，男性46例，女性7例；年龄68～89岁，平均71.5岁。右髋39例，左髋14例。受伤原因：滑倒摔伤26例，骑车摔伤8例，他人撞倒摔伤13例，交通伤5例，高处坠落伤1例。AO/OTA分型[2]：31-A2型35例，其中A2-1型7例，A2-2型13例，A2-3型15例；31-A3型18例，其中A3-1型6例，A3-2型3例，A3-3型9例。合并症包括：冠心病51例，高血压50例，糖尿病4例，贫血52例，低蛋白血症45例，低钾、低钙等电解质紊乱31例。受伤至手术时间24 h～7 d，平均4.2 d。住院时间6～28 d，平均15.3 d。椎管内麻醉48例，全身麻醉5例。

1.2 手术方法

患者气管插管全麻或硬腰联合阻滞麻醉成功后取仰卧位，患髋部垫高约30°。常规术野消毒铺单，以股骨大转子为中心，做患髋外侧纵弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，劈开股外侧肌及臀中肌，切除股骨颈前方的部分关节囊，显露股外侧肌嵴、股骨大小转子及股骨颈前方，依据解剖标志，结合术前X线片和CT扫描所见，首先复位较大的骨折块，然后重点恢复颈干角，对于内后侧粉碎严重、皮质骨缺损者，适当过复以增大颈干角，最后将大转子骨折块整复至解剖位置，必要时以松质骨螺丝钉固定或以克氏针临时固定。C型臂X线机透视骨折复位质量后将LCP置于股骨近端外侧，以固定器固定，依次钻孔测深后，旋入近端3个骨拉力螺钉，旋入时除需考虑颈干角外还应注意前倾角，因螺丝钉旋入方向已由钢板锁定，因此只要骨折复位良好，钢板摆放位置正确，颈干角及前倾角通常不会有太大变化。旋入后C型臂X线机透视股骨颈正侧位以确定螺钉位置及深度。转子部近端固定后即确定了正常的颈干角，用螺钉将骨折远端与钢板固定。被动活动患髋关节，了解骨折稳定性，并确定螺钉未穿破股骨头颈。冲洗、止血、置引流管后，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素7～10 d以预防感染，术后2～3 d待24 h引流量少于50 mL时拔除引流管，术后12～24 h或硬膜外腔导管拔除后2～4 h，皮下给予低分子量肝素5 000 IU/d，对于不能有效配合的高危患者剂量加倍，术后抬高并用弹力绷带包扎患肢1周，术后2周拆线。术后当天行患肢肢体按摩，第1天开始足踝主动屈伸活动和股四头肌等长收缩锻炼，间歇期继续按摩患肢肢体，疼痛缓解后（一般于术后第2天）行患侧髋膝关节主动轻微屈伸活动，疼痛基本消失后（一般于术后1周左右）嘱患者床上坐起，拆线后（一般于术后2～4周）患肢不负重下地行走，2～3个月后待X线片证实有骨痂出现时，患肢部分负重行走，术后6个月内患肢不能完全负重，即使骨折愈合后，亦建议患者以手杖助行，以免出现滑倒摔伤等意外。术后6个月内每2个月复查1次，6～12个月每3个月复查1次，术后1～3年每6个月复查1次。

1.4 临床评估

放射学评估包括观测骨愈合情况、大转子部损伤性骨化以及螺钉切割情况，测量尖顶距、股骨颈长度和颈干角。临床疗效评估运用Harris髋关节评分，包括疼痛、行走能力和体格检查所见；术后骨折复位评价应用由 fogagnolo改良的Baumgaertner标准[3]（表1）。

2 结果

53例患者中除1例失访外，其余患者获得平均9.1个月（3～24个月）的随访。52例患者平均失血量400 mL（180～800 mL），其中41例术中输注浓缩红细胞，9例术后输注浓缩红细胞，平均输血量600 mL（400～800 mL）；2例未输血。平均手术时间45.5 min（33～92 min），最初6例手术时间相对较长，之后的病例手术时间缩短为45 min左右。所有患者切口均甲级愈合，无一例患者死亡。术后放射学结果：复位评价：复位好的49例，可以接受的复位2例，复位差的1例。术后颈干角：93°～138°，平均129°；尖顶距＜25 mm的47例，尖顶距≥25 mm的5例。骨折愈合情况：所有患者骨折均获愈合，其中内翻畸形愈合2例，颈干角分别为93°和98°。按Harris髋关节评分标准[4]，平均89.6分（38～94分），优（80～100分）29例，良（60～80分）19例，可（40～60分）3例，差（＜40分）1例，优良率为92.3%。Harris髋关节评分与骨折类型和骨折复位质量的关系见表2。

表1 术后骨折复位评价[3]

术中未发生脂肪栓塞综合征等并发症。术后早期Ⅱ度褥疮1例，经积极换药等保守治疗后痊愈，1例高龄女性术后当天出现谵妄，经积极对症处理后于次日恢复正常。1例患者术后即刻拍片发现髋内翻。随访期间大转子部损伤性骨化1例，大腿痛2例，继发髋内翻1例。无一例患者进行二次手术。典型病例见图1，2。

表2 Harris髋关节评分与骨折类型及复位质量的关系

图1 LCP治疗右股骨转子间粉碎性骨折（Evans-Jensen分型Ⅲ型，即不稳定性四部分骨折）手术前后X线片（男性患者，78岁）1A术前髋关节X线正位片 1B术后髋关节正位X线片显示右股骨转子间粉碎性骨折解剖复位，颈干角恢复理想，内固定物位置佳 图2 LCP治疗右股骨转子间粉碎性骨折（Evans-Jensen分型Ⅲ型，即不稳定性四部分骨折）手术前后X线片（男性患者，60岁）2A术前髋关节X线正位片 2B术后当天的右髋关节正位X线片显示右股骨转子间粉碎性骨折，未能解剖复位，颈干角未恢复，但内固定物位置佳 2C术后1年右髋关节正位X线片显示右股骨转子间骨折颈干角无进一步丢失，骨折愈合良好

3 讨论

股骨转子间骨折位于关节囊外的松质骨区，骨愈合率较高。但保守治疗往往因长期卧床而导致较高的致残率和致死率；手术治疗能够提供解剖复位和牢固固定，使患者尽早活动，因而被认为是转子间骨折的标准治疗措施[5-7]。

股骨转子间骨折手术目前主要应用侧方钢板螺钉系统和髓内固定系统，分别以动力髋螺钉系统（dynamic hip system，DHS）和γ钉、股骨近端重建钉等为代表[8-11]，人工关节置换近年来也成为该部位骨折治疗的有效手段之一[12-13]。对于股骨转子间不稳定性四部分骨折而言，由于失去股骨距和转子部的限制作用，因此在行人工关节置换时需要重建股骨距和大转子，手术难度增加，手术时间延长，而这在老年患者的手术中是极其危险的。老年人对麻醉手术的耐受性较低，只有尽快完成手术，才可能最大限度地减轻手术对机体的干扰，从而降低并发症的发生。动力髋螺钉主钉的入钉点一般位于股骨大转子外下缘即股外侧肌嵴下约2 cm处，以使135°的主钉顺利打入股骨头颈内，并位居张压力骨小梁的交界处，从而实现最大的把持力；γ钉和股骨重建钉等髓内固定系统的入钉点一般位于大转子的尖端前后1/3交界处，稍偏转子间窝，且主钉近端均较粗大。转子间不稳定性四部分骨折同时对侧方滑动加压钢板系统主钉的入钉点和髓内固定系统转子部的进钉点造成损伤，使得患者术中复位固定极为困难，且由于主钉缺乏把持力，骨折端再移位的概率也很大[4,14]，因此应用上述两种固定系统治疗此类骨折，失败率均较高。

股骨近端LCP是新一代钉板结构髓外固定系统[15]，其治疗股骨转子间不稳定性四部分骨折的优势主要体现在[16-19]：（1）提供更为坚强的内固定和锁定功能：股骨近端LCP是根据股骨近端外侧形状来设计的，其近端与大转子相匹配，有3个呈三角形分布的骨螺钉孔，3枚骨螺钉向股骨颈内侧旋入固定后呈三棱形结构，螺丝钉与钢板锁定成一体，具有较强的抗股骨颈旋转、抗弯及对抗剪力以及防拔钉作用，既避免DHS和重建钉等占用空间、损伤大的缺陷，又吸收DHS、重建钉和角钢板坚强固定的优点。在股骨转子间粉碎性复杂骨折手术中，经逐块碎骨固定后再以LCP固定，可使复杂骨折变为简单骨折，固定更为牢靠。（2）降低手术和内固定物对患者机体的影响：内固定物体积增大对股骨颈的血运是有害的，且内固定器械在股骨头内所占的体积对股骨头的血运也有一定影响。采用LCP固定可显著减少内固定物的体积，从而使其对股骨头颈血运的影响明显降低。同时，股骨颈内置入的3～4枚螺钉直径较小，分布在不同部位，对股骨颈造成的影响较小。此外，股骨近端LCP是先置入钢板，后置入拉力锁定钉，这样可以缩短纵向切口的长度，从而减少手术带来的创伤。（3）对骨质疏松症及老年患者更具优势：它能够最大限度地获得骨折端解剖复位，为固定创造良好前提，同时具有稳定的力学性能，因此更适用于骨质疏松症及老年患者。此类患者无需扩孔即可直接锁定拉力钉，与AO治疗股骨转子间骨折的螺旋刀片系统相比，既提高稳定性，又能很好地防止旋转及钉周空洞形成。（4）操作简便，并发症少：由于近端为3～4枚拉力钉加压固定，增加手术的随意性及可操作性；多根拉力钉进行头颈固定，钻头及钉的直径小，不易造成转子下的医源性骨折；即使进钉有误，经调整后也不至于因头颈部松质骨受破坏而影响固定效果；此外，3～4枚拉力钉紧贴股骨颈髓内骨面，扩大固定截面，能有效控制断端过度侧方移位与嵌插，保证断面的有效接触和加压效果；每颗钉均无需太长，亦不要求尖顶距以10 mm为宜，只要跨过股骨矩即可；拉力锁定钉还可借助导向套管和颈前克氏针自动确定颈干角和前倾角，手术简单，易于操作。本组仅最初6例因术者经验较少而导致手术时间较长，之后随着操作熟练程度的提高和经验的积累，手术时间大为缩短。

作为一种新型植入物，股骨近端外侧LCP用于治疗股骨转子间骨折尽管具有独特的优势，但在治疗过程中仍需谨慎。主要问题在于：（1）锁定板的近端钉较细；（2）由于螺钉锁定的关系，近端钉进入股骨头颈的长度有限，对股骨头颈的把持力也相对有限。因此，AO组织并未将其纳入转子间骨折治疗的内固定选择，但可推荐用于治疗反转子间骨折或转子下骨折[6,20-21]。然而，我们在临床实践中发现，该内固定物的螺钉虽然进入头颈内较短，也很难达到每枚螺钉尖端都位于股骨头软骨下0.5 cm～1.0 cm，但多枚螺钉的多方向固定显著增强螺钉的整体把持力，其强度足以满足患肢早期承重的基本要求。本组典型病例2的X线片图像即显示，该转子间骨折虽未获得解剖复位，颈干角恢复极不理想，但丝毫未影响内固定物的稳定性，术后1年颈干角无任何丢失，骨折愈合好，近期顺利取出内固定物，效果满意。本组随访平均9.1个月的影像学资料和髋关节Harris评分结果亦显示，股骨近端LCP具有符合股骨近端解剖形态、固定牢固、可抗旋转、防拔钉、手术灵活安全、失血量少及对股骨头血供干扰小等优点，是一种较好的固定转子间不稳定性四部分骨折的内置物，值得在临床中借鉴应用。

[1]Browner B,Jupiter J,Levine A,et al.Skeletal trauma:basic science,management and reconstruction[M].3rd edition. Philadelphia:WB Saunders,2003.

[2]Browner BD,著;王学谦,主译.创伤骨科学[M].天津：天津科技翻译出版公司,2007:1763-1765.

[3]Canale ST,Beaty JH.Campbell’s operative orthopaedics[M]. 11 ed.St.Louis:Mosby,2008.

[4]侯振海，施建国，姚远,等.锁定接骨板治疗不稳定性股骨转子间骨折[J].中华创伤杂志,2009,25(10):906-908.

[5]危杰.股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(5): 554-557.

[6]唐佩福,姚琦,黄鹏,等.股骨近端髓内钉——螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2007,9(1):622-624.

[7]Barton TM,Gleeson R,Topliss C,et al.A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur:a prospective randomized trial[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(4):792-798.

[8]Lee PC,Hsieh PH,Chou YC,et al.Dynamic hip screws for unstable intertrochanteric fractures in elderly patientsencouraging results with a cement augmentation technique [J].J Trauma,2010,68(4):954-964.

[9]Anjum MP,Hussain N.Treatment of intertrochanteric femoral fractures with a proximal femoral nail(PFN):a short follow up[J].Nepal Med Coll J,2009,11(4):229-231.

[10]Cech O,KostalR,VachalJ.Unstable pertrochanteric fractures,biomechanic,classification and therapy[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2000,67(1):17-27.

[11]Ovesen O,Andersen M,Poulsen T,et al.The trochanteric gamma nail versus the dynamic hip screw:a prospective randomised study:one-year follow-up of 146 intertrochanteric fractures[J].Hip Int,2006,16(4):293-298.

[12]Berend KR,Hanna J,Smith TM,et al.Acute hip arthroplasty for the treatment of intertrochanteric fractares in the elderly [J].J Surg Orthop Adv,2005,14(4):185-189.

[13]Sidhu AS,Singh AP,Singh S.Total hip replacement as primary treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J].Int Orthop,2010,34(6):789-792.

[14]葛新,张新明.老年转子间骨折的内固定选择及并发症预防[J].中国骨伤,2009,22(5):385-386.

[15]Hasenboehler EA,Agudelo JF,Morgan SJ,et al.Treatment of complex proximal femoral fractures with the proximal femur locking compression plate[J].Orthopedics,2007,30(8):618-623.

[16]朱奕,张长青.内固定治疗骨质疏松性股骨转子间骨折生物力学特性[J].国际骨科学杂志,2010,31(2):79-82.

[17]孙建峰,李治斌,申建勇,等.微创锁定加压钢板治疗高龄股骨转子间骨折[J].中国骨伤,2010,23(5):337-339.

[18]Hernanz-Gonzalez Y,Diaz-Martin A,Jara-Sanchez F,et al. Early results with the new internal fixator systems LCP and LISS:a prospective study[J].Acta Orthop Belg,2007,73(1): 60-69.

[19]查兴胜.应用加压钢板治疗老年人不稳定型转子间骨折临床观察[J].中国基层医药,2009,16(8):1369-1370.

[20]宋垣赫,杨卫良,薛冰.三种方法治疗老年股骨转子间骨折的临床比较研究[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(5):437-441.

[21]毛谡,张军,钱江.微创经皮锁定钢板在治疗老年逆转子间骨折中的应用[J].中医正骨,2010,22(5):41-42.

Application of proximal femur locking compression plate for unstable four-part intertrochanteric fractures

XIA Qing,WEI Zhen,JIANG Hai-liang,LI Li-xin,SHA Liang-kuan.Department of Orthopaedics,Central Hospital of Zao Zhuang Mining Industry Corp.Zao Zhuang,Shan Dong 277011,China

Objective To evaluate the clinical results of proximal femur locking compression plate(LCP)for unstable four-part intertrochanteric femoral fractures.Methods Clinical data of 53 patients with unstable four-part intertrochanteric fractures from July 2005 to May 2010 were analyzed retrospectively.All the cases were treated with proximal femur LCP.The results were assessed radiographically according to the neck-shaft angle of the femur(collodiaphysial angle)and the tip-apex distance.Clinical evaluation was made using the Harris hip score. Results Fifty-two patients were followed up for an average of 9.1 months(range from 3 months to 24 months). Union was obtained in all the patients.Reduction was good in 49 patients,acceptable in 2 patients,and poor in 1 patient.The mean collodiaphysial angle was 129°(range 93°to 138°).There were 47 patients whose tip-apex distances were less than 25 mm,and 5 patients whose tip-apex were greater than or equal to 25 mm.Postoperative complications included 2 cases of varus,1 case of traumatic ossification and 2 cases of meralgia. According to Harris hip score,the results were excellent in 29 patients,good in 19 patients,fair in 3 patients, and poor in one patient,with the excellent-to-good rate 92.3%.Conclusion Considering the anatomic structure of proximal femur,stabilization and anti-rotation function,safety and flexible operation,short operation time,blood loss decrease and less disturbance to blood supply of femur head,proximal femur LCP is a comparable internal fixation device for unstable four-part intertrochanteric femoral fractures.

Femoral neck fractures;Bone plates;Fracture fixation,internal;Compression plate

R687.32，R683.421

A

1674-666X(2010)04-0287-05

2010-11-06；

2010-11-30）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.009

277011山东，枣庄矿业集团中心医院骨外科E-mail：wiseqing@126.com