德国雷根斯堡大学AO技术培训中心访学见闻

王非

国际见闻

德国雷根斯堡大学AO技术培训中心访学见闻

王非

创伤骨科；AO技术；见闻

雷根斯堡是欧洲保存最完好的中世纪城市之一，位于德国南部的巴伐利亚州境内，多瑙河在这里缓缓流过，石桥和双尖顶的圣彼得大教堂历史悠久，集现代汽车制造科技与艺术之大成的宝马汽车亦生产于此。

雷根斯堡大学医院创伤骨科是国际内固定协会（AO）的技术培训中心。医院建成仅20余年，位于市郊一处平缓的山坡上，入口处弧形的白色建筑设有咨询台、餐厅和图书馆，后沿L形走廊展开7幢住院楼，地上3层，地下2至3层，走廊设多个应急安全出口，有医生踩滑板车穿梭。急诊、影像科毗邻停机坪，有专用通道，急救直升机时常起落。医院未设综合门诊部，门诊患者需到各科室就诊。周末下午，人们聚集在入口处的大堂倾心呤唱，为宁静的医院增添生机与情趣。医院周围绿茵如染，麦穂金黄，蓝天浮云，空气清新。

创伤骨科学系Nerlich教授任AO高级理事、国际远程医学学会主席，《中国骨科临床与基础研究杂志》国际编委。早年在美国和瑞士做Fellowship，主编有德文版骨创伤专著，在创伤外科和急诊医学方面多次获奖，承担多个科研项目，他办公室的墙上挂满了各种证书。Nerlich教授待人诚恳，热情友善，对中国传统文化颇有兴趣。

科室医师分高级医师和助理医师，高级医师依肩、手显微、整形、髋、膝、足踝、脊柱、康复等专业各具所长，主刀完成大、中型手术；助理医师分管病人，主刀完成中、小型手术。访问学者们来自中国、伊拉克、印尼、埃及等国。

创伤早期救治是医院非常重视的一项工作，直升机是主要的急救运输工具，工作半径为半小时行程，类似的创伤中心已遍布德国全境。急诊科抢救室的布局如同手术室，有麻醉机、除颤仪、中心供氧和吸引装置，可以完成各种抢救手术。放射线球管设在抢救床旁，可进行全身X线检查，无需搬运病人，急救室对面是CT室和急诊ICU，这些设置对抢救创伤急重症患者非常有利。

德国政府也非常重视普通民众急救常识的培训和宣教工作，右上图即为2009年巴伐利亚州急救年会上Nerlich教授向一位小女孩颁奖的照片，她在母亲于家中突发心脏意外时能够镇静地正确施救并拨打急救电话，使母亲安然脱险。同时获奖的还有警察和院前急救人员等。

手术室布局先进合理。更衣后进入外走廊，每个手术单元有3个门，分别为洗手间、麻醉间和手术准备间（放有体位垫、铅衣、骨骼模型和内置物等），这3个房间均通往手术间，再向内是内走廊，放置无菌器械包。手术间面积不大，挂壁显示屏连接放射影像科服务器，可随时调阅图像，吸引装置、电刀、止血带控件悬空，便于观察和保持清洁。头架设置较高，麻醉师看不见术者，确实隔离无菌区和有菌区。

病人搬运患者在麻醉科门口从病床过至手术床，推至麻醉室麻醉，再进入手术间，将床卡入基座，升起床面，移出床座，术毕再用床座接病人，在麻醉科门口过回病床，病床用电动调节升降，减少对病人的搬动。

手术令人陶醉，使人痴狂，让人乐此不疲——Nerlich教授一向这样认为。图1为股骨粗隆间骨折动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定术的手术过程：3个人洗手，主刀是助理医师，助手是上级医师，巡回护士操作C臂透视仪，年资高的助手细致地讲解手术技巧和常见陷阱，年青医师独立操作，自信而谨慎。图2是跟骨骨折切开复位内固定术的手术过程：术中反复透视，检查复位和内固定位置，还要观察动力位情况，了解有无韧带损伤。术者虽有防护衣，但眼、手仍然暴露，透视的次数远比我们要多。

人员配置手术一般由2～3人完成。从消毒、显露、复位、固定到缝合、打结，一般由主刀完成，助手负责牵开和吸引（图3，4）。多数德国人身长腿重，护士从不请人代劳抬腿，洗头、擦身、喂饭，一样兢兢业业。“自信积极发挥才干，自觉认真完成角色”，体现出医护人员恪尽职守和“讷于言、敏于行”的良好素质。

专科手术器械丰富精致，上图为手外科器械及掌部肿物切除术的手术过程（巾钳牵引，橡皮条标记神经血管，无需助手，一个人完成）。

注重细节，以人为本换髋用的体位垫，不会压到下方肢体（图1）；拧螺丝钉用电不用手力（图2）；像理发推子样的取皮机，宽度、厚度均可调，可压制出整齐均匀的网样皮片（图3）；袋中的石膏取出一过水即可塑形（图4，5）。

微创技术显露时基本不用电刀，止血时用下电凝，剥离骨膜少（图1）。内固定耗材几乎完全应用AO产品，这些产品设计先进、工艺精致、材质优良。长骨骨折髓内钉固定时，用可透射线的电钻直接安置锁钉。缝合时多用可吸收线，打结时不需助手夹线，先打滑结，收紧，再打方结，缝皮下时从内向外进针，缝皮肤用细线褥式缝合（图2）。肌下、深筋膜下、皮下分层次进行负压引流（图3）。关节镜普遍应用于术前辅助诊断、术中指导操作、术毕检查评估的全过程，几位高级医师对肩肘腕膝踝等各部位的关节镜手术几乎都能胜任（图4，5）。

创面处理技术重症患者损伤控制治疗，先用敷膜闭合和引流，Ⅱ期再闭合创面；负压封闭引流，促进肉芽组织生长，Ⅱ期植皮；骨折开放、肿胀时行分期治疗、决不冒进，将给患者带来灾难性后果的可能性降至最低。

骨折复位理念对于恢复骨折的解剖关系，骨干和关节部位各不相同：对于锁骨干骨折，应用经皮插入钢板桥接技术，强调闭合复位，尽量少干预骨折端血供，复位不必精确，钢板维持稳定即可。对于肘关节内粉碎骨折，充分显露关节，用牙科钩针精确复位关节面骨折片；固定要求尽可能稳固，不用强度有限的可吸收钉，用金属螺钉埋头于软骨下，满足术后早期活动的需要，干骺部用双柱固定，固定完成后大力屈、伸关节，检查复位和固定效果；分离肱三头肌腱止点时用骨刀切下一薄层骨片，重建时用不可吸收线缝回。

跟骨骨折手术L形切口直达骨面，用刀而非电刀剥离，用3根克氏针而非拉钩“无接触”牵开皮瓣，充分直视关节面复位关节内骨折，Schanz钢针撬拨支撑并克氏针临时固定跟距关节，透视满意后再放置板钉，大折片用拉力螺丝钉，碎折片用锁定螺丝钉，固定完成后再行透视检查，全程45 min，手术精湛、简捷。

胸腰椎骨折手术对伤椎积极行人工椎体置换，首先Ⅰ期行后路椎弓根钉棒内固定，数日后经胸侧后入路、腹前外或侧方腹膜外入路行二次手术切除伤椎，置入人工椎体。

翻修手术德国实行全民全额医保，患者无须为住院担负任何费用，手术指征相对较宽。体内有多个内置物或因内置物并发症而行再次手术治疗的病人不在少数。医患关系较为融洽，主要体现在医生尊重病人，病人信任医生。医生给病人讲解病情如实、详细，病人受教育程度高，理解较好，更不会猜忌医疗建议，能自主选择、积极配合治疗方案。

康复训练重视早期功能活动，术后不使用或仅短时间使用外固定，重视康复训练，以充分恢复功能为治疗目标（图1）。康复用的器械、场地、宣教资料配置完善、周到（图2～4），瘫痪病人可以利用水池、电动导轨进行助力训练（图5，6）。图7中的年青患者从滑翔机上摔下，全身8处骨折，切口尚有渗液时，就开始暂时去掉支具进行被动活动。

R687，R197.3

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1674-666X(2010)04-0310-07

2010-11-10；

2010-12-01）

（本文编辑 陈 娜）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.014

510010广州军区广州总医院创伤骨科E-mail：doctorfei@sina.com