髋臼骨折术后创伤性关节炎发生的相关危险因素分析

黄金城，陈建梅，姚晓东，王万宗，李金泉，徐 皓

临床研究

髋臼骨折术后创伤性关节炎发生的相关危险因素分析

黄金城，陈建梅，姚晓东，王万宗，李金泉，徐 皓

目的探讨影响髋臼骨折手术治疗后创伤性关节炎发生的相关危险因素。方法2000年1月至2009年1月我院收治年龄为20～60岁，行手术治疗的髋臼骨折患者共88例，术后并发创伤性关节炎23例。根据可能影响创伤性关节炎发生的相关危险因素，采用χ2检验及logistic回归分析方法分析各因素是否与创伤性关节炎的发生有关。结果Logistic回归分析显示，手术时机、骨折类型、复位质量及术后其它并发症的发生是影响髋臼骨折术后功能恢复的独立危险因素。结论选择恰当的手术时机、正确对骨折类型进行分型、提高手术技巧及加强对术后相关并发症的防治可降低创伤性关节炎的发生率，提高患者术后的生活质量。

髋臼；股骨骨折；关节炎；危险因素

髋臼骨折是一种极其严重的损伤。随着内固定技术和器械的飞速发展，髋臼骨折手术的治愈率较前有明显提高，但因骨折部位复杂的解剖特点及功能要求，髋臼骨折术后并发症的发生率仍居高不下。创伤性关节炎是术后主要的并发症之一，如能有效控制，将极大地提高患者的生活质量。我们结合本院的临床资料，分析2000年1月—2009年1月88例行手术治疗的髋臼骨折患者术后创伤性关节炎的发生率，对其相关危险因素和防治措施进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本组88例，男63例，女25例；年龄20～60岁，平均42岁。致伤原因：车祸伤68例，高处坠落伤20例。合并症：四肢骨折10例，耻骨联合分离、骶髂关节分离、髂骨骨折等其他部位骨盆骨折8例，髋关节脱位7例，坐骨神经损伤2例，股骨头骨折1例，肋骨骨折伴血气胸1例，颅脑外伤12例，膈疝1例，肝脾破裂2例，小肠破裂1例，会阴生殖道挫裂伤3例。入院后常规拍摄骨盆前后位片、闭孔斜位片及髂骨斜位片，行CT髋臼扫描和三维图像重建。根据影像学检查结果，按Letourne1[1]分型：简单骨折52例，其中前柱骨折18例，前壁骨折12例，后壁骨折15例，横行骨折7例；复杂骨折36例，其中双柱骨折11例，后柱合并后壁骨折15例，横行合并后壁骨折10例。根据Matta X线评分标准[2]，髋臼骨折治疗的手术治疗指征包括：（1）骨折移位＞3 mm；（2）关节腔内有游离碎骨块；（3）合并股骨头骨折；（4）移位较大的髋臼顶骨折（Matta顶弧角＜50°）；（5）后壁缺损较多（＞40%）。入院后牵引4～7 d后如无禁忌证，则给予手术治疗。伤后至手术时间5～73 d（13.8 d±5.9 d）。

1.2 治疗方法

患者入院后，首先处理各种危及生命的合并伤及并发症。患肢常规行股骨髁上或胫骨结节牵引，合并耻骨联合分离者用布兜悬吊，合并髋关节后脱位者在麻醉状态下行闭合复位。手术采用硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取仰卧位或侧卧位，术前30 min预防性应用抗生素，常规留置导尿管。依据不同的骨折类型选择不同的手术入路，其中Kocker-Lagenbech入路（K-L入路）31例，髂腹股沟入路22例，前后联合入路35例（图1～3）。术中保证骨折充分复位后，用重建钛钢板和螺钉固定牢靠。术后伤口负压引流24～48 h，常规应用抗生素7～10 d。分别于术后2、6周及3、6、12个月复查X线。

1.3 临床相关因素

选择临床上可能影响创伤性关节炎发生的相关危险因素共6个，包括：年龄、手术时机、骨折类型、复位质量、手术入路以及术后发生其它相关并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行分析。运用χ2检验分析各影响因素与创伤性关节炎之间的关系，P＜0.05为差异有统计学意义。采用Logistics回归方法进一步分析确定术后创伤性关节炎发生的独立危险因素。

图1 前壁伴双柱骨折、股骨头骨折手术前后X线片（女性患者，53岁）图2髋臼后壁骨折手术前后X线片（男性患者，48岁）图3髋臼后壁骨折伴股骨头后脱位手术前后X线片（男性患者，58岁）

2 结果

本组88例均获随访，随访1～8年，平均24个月。术后无感染及死亡病例。坐骨神经牵拉伤4例，经营养神经药物治疗后痊愈，深部静脉血栓形成3例，异位骨化6例，股骨头缺血性坏死8例，骨性关节炎23例。全组病例均达骨性愈合。术后按Matta评定标准[2]进行评定：解剖复位（骨折移位＜1 mm）61例，满意复位（移位2～3 mm）20例，不满意复位（移位＞3 mm）7例。依据HHS（Harriship score）标准评价髋臼骨折功能的恢复情况，优58例，良7例，可14例，差9例，优良率为73.9%。创伤性关节炎是髋臼骨折主要的并发症，发生率为26.1%。筛选出与创伤性关节炎相关的5个危险因素：年龄、骨折类型、复位质量、手术时机及术后发生其它并发症（表1）；进一步Losgistic回归分析表明，骨折类型、复位质量、手术时机的选择及术后合并其它并发症是创伤性关节炎发生的独立危险因素（表2）。

表1 髋臼骨折术后影响创伤性关节炎发生的单危险因素分析

表2 髋臼骨折术后影响创伤性关节炎发生的多危险因素分析

3 讨论

Giannoudis等[3]对近40年发表的关于髋臼骨折手术治疗的文献进行系统评价，结果显示，手术治疗移位性髋臼骨折的术后功能优良率为79.4%，创伤性关节炎的发生率为19.8%。张春才等[4]介绍应用记忆合金三维内固定系统治疗髓臼骨折的新技术、新方法，术后随访优良率达92.68%。由此可见，随着医疗水平的提升以及内固定技术的发展，髋臼骨折的术后功能获得大幅度改善，而术后创伤性关节炎的发生率虽然有所下降，但仍维持在较高水平。研究表明，诸多因素与髋臼骨折手术后创伤性关节炎的发生有密切关系[5-8]。对本组病例的Logistic回归分析则证实，骨折类型、手术时机、复位质量以及术后合并其它并发症对髋臼骨折术后创伤性关节炎的发生有重要影响。

3.1 骨折类型

本组病例的研究结果显示，复杂类型髋臼骨折术后创伤性关节炎的发生率高于简单类型的骨折，骨折类型为术后创伤性关节炎发生的独立危险因素。我们分析可能与以下原因有关：（1）复杂类型髋臼骨折患者受外界较大暴力的伤害，全身状况较差，因此往往不能早期行手术治疗；（2）复杂类型髋臼骨折因骨折粉碎严重，常需较大的手术切口甚至联合切口，且术中复位困难，难以达到解剖复位；（3）复杂类型髋臼骨折局部软组织挫伤严重，术后极易导致异位骨化等其它并发症；（4）复杂类型髋臼骨折常引起关节负重区及关节后壁损伤，术后活动之后更易出现疼痛症状而使患者较易获得随访。由于骨折分类直接关系到后续切口类型的选择以及手术复位的质量问题，因此术前对患者的骨折类型进行准确分类可以有效预防创伤性关节炎的发生。一旦确诊为复杂类型髋臼骨折，就应从接诊时即开始引起重视，及时采取各种预防创伤性关节炎的措施。

3.2 手术时机

髋臼骨折一般不主张急诊手术，延期手术又往往影响疗效。伤后3周以上者，尽管X线片中仍能显示相当“清晰”的骨折线，但术中却发现骨折线已被骨痂覆盖，难以辨认，需进行骨痂清除。而术中清除骨痂时可引起大量出血，且因骨痂生长，骨折复位变得更加困难。Mears等[9]认为，解剖复位率与伤后至手术的时间有关，伤后2 d内手术解剖复位率为76%，伤后3～10 d为68%，伤后11～12 d为54%。本组病例伤后3周以上患者术后创伤性关节炎发生的概率高达44%。依据临床观察，笔者认为5～10 d是较好的手术时机，患者关节内出血已基本停止，新生骨痂尚未形成。此时手术可避免大量出血，并较易获得解剖复位。

3.3 复位质量

髋臼骨折属于关节内骨折。对关节内骨折，精确重建关节平整极其重要。解剖关系的重建为患者的功能恢复提供最佳机会，因此应选择解剖关系重建而不是“可接受的畸形”[10]。一旦术中无法重建其解剖关系，则极易导致创伤性关节炎和关节功能障碍，给患者带来巨大的痛苦。手术的重点是在髋臼完整性得到恢复的基础上使头臼应力分布达到较正常水平，进而重建髋臼三柱和髋臼骨折浮动区[11]。对于前柱和后柱的T形骨折和双柱骨折，应先复位固定前柱，再复位固定后柱。内固定采用螺钉与钢板相结合的方式，原则上钢板应足够长，螺钉应避开髋臼部位。对于横形或T形髋臼骨折，术中若仅使用单一重建钢板，则无法达到固定牢靠的目的，可根据情况使用双重建钢板固定。螺钉以30°～40°夹角背向髋臼钻入固定，可以有效避免其进入关节腔。目前重建钢板与3.5 mm螺钉已成为髋臼骨折标准的内植物。Stockle等[12]对51例髋臼骨折采用螺钉固定，40例达解剖复位，3例复位丢失，认为采用螺钉固定对于较大骨折可获得满意疗效。本组病例均采用重建钢板及3.5 mm螺钉固定，复位效果良好。

3.4 其它并发症的发生

本组病例logistic回归分析显示，其它并发症的发生是术后创伤性关节炎发生的独立危险因素。其中异位骨化是较为高发的术后并发症，它可引致术后关节功能活动受限，并使关节内出现赘生物，从而导致术后创伤性关节炎的发生。Letournel等[1]报道的569例髋臼手术中，有139例发生异位骨化，发生率为24.4%。本组病例中异位骨化的发生率为17.1%，略低于国外报道。

预防其它并发症的发生对降低创伤性关节炎的发生有重要意义，措施主要包括：（1）预防异位骨化形成：术中尽量减少对软组织的剥离，通畅引流，术后常规口服非甾体消炎药或吲哚美辛[13]；（2）骨盆固定带包扎2周；（3）术后48 h拔除引流管；（4）给予常规皮牵引减轻股骨头压力；（5）术后早期指导患者进行简单的功能锻炼，给予活血等药物，预防深静脉血栓形成；（6）2周后逐步开始不负重活动，10～12周后尝试完全负重。

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The analysis of relevant risk factors of traumatic arthritis resulting from the surgery of acetabularfractures

HUANG Jin-cheng,CHEN Jian-mei,YAO Xiao-dong,WANG Wan-zong,LI Jin-quan,XU Hao. Depatment of Orthopedics,Fuzhou General Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou,Fujian 350025,China Corresponding Author:XU Hao,E-mail:xiuhao@medmail.com

Objective To explore the relevant risk factors of traumatic arthritis resulting from the surgery of acetabular fractures.Methods From January 2000 to January 2009,88 patients aging from 20 to 60 years old with acetabular fractures performed the operation in which 23 cases occurred traumatic arthritis.According to the relevant risk factors that may influenced the incidence of traumatic arthritis,the correlation between the traumatic arthritis and risk factors were analyzed by Chi-square criterion and Logistic regression analysis.Resu1ts Logistic regression analysis revealed that operative time,fracture types,reduction quality and the incidence of other complications were independent the factors that affected traumatic arthritis outcomes.Conclusion Choosing the appropriate surgical time,grouping fracture types correctly,improving surgical skills and preventing postoperative complications can reduce the incidence of traumatic arthritis resulting from the surgery of acetabular fractures and improve the postoperative life quality for patients.

Acetabulum;Femoral fractures;Arthritis;Risk factors

R684.3，R683.421

A

1674-666X(2010)04-0282-05

2010-10-08；

2010-11-28）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.008

350025福建医科大学福州总医院骨科

徐皓，E-mail：xiuhao@medmail.com