老年住院病人深部真菌感染相关因素临床分析

赵祥华

(通许县中心医院，河南通许475400)

近年来，随着人口的老龄化及广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛使用及各种导管侵入性操作，真菌感染尤其是深部真菌感染日益增多。了解院内真菌感染情况，对指导临床诊治及预防真菌感染性疾病，控制医院感染有重要意义。笔者就通许县中心医院干部病房真菌感染情况、危险因素分析如下。

1 临床资料与方法

1.1 病例选择2005年1月至2008年6月在该院干部病房住院感染患者732例，年龄75～93岁，平均82岁;继发真菌感染患者45例，其中呼吸道26例，慢性阻塞性肺病21例，泌尿道13例，气化电切术后5例，消化道6例。

1.2 诊断标准以卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》为依据。根据临床表现及送检标本培养出真菌而诊断为感染病例。肺病真菌感染标准:①在原发病的诊疗过程中，出现呼吸道症状、体征、发热、白细胞增多;②Ⅹ线胸片出现不能解释的片状或者团状阴影;③影像提示有肺部病变，应用抗生素过程中出现病情加重或恶化，一般细菌不能解释;④连续3次痰培养为同一种真菌;⑤血、尿、粪培养为相同真菌［1－2］。真菌性尿路感染的诊断标准:①清洁中段尿培养真菌阳性;②患者有尿路刺激症状、发热、菌血症等;③有脓尿［3］。

2 结果

2.1 感染部位分布真菌感染部位分布构成比，下呼吸道占57.8%，泌尿道占28.9%，消化道占13.3%。见表1。

2.2 真菌感染相关因素见表2。

表1 医院感染中真菌感染部位分布情况

表2 45例深部真菌感染相关因素分析

3 讨论

老年患者是一个特殊群体，院内感染发生率较高，其原因有营养状况差，多器官、多系统存在不同程度的功能障碍，反复发作、反复住院等。住院期间长时间使用抗生素、激素及有创伤性检查和治疗手段，增加了患者的感染机会。

真菌感染极易继发于老年人，可能与老年人胸腺萎缩、胸腺素分泌减少，调节T淋巴细胞分化、成熟及功能表达能力有关。老年人T细胞数量减少，仅为成年人的70%，对白色念珠菌等抗原的反应性明显降低。呼吸道、泌尿道、胃肠道等分泌型免疫球蛋白G减少，导致局部免疫力下降。在人类老化过程中，由于各脏器生理功能衰退，机体代谢减慢及适应机制改变，逐步失去对外部环境的应激能力，难以维持内环境的稳定，所以老年人易患感染性疾病，其中机会性真菌感染占一定的比例。

近20年来，肺部真菌感染的发病率明显增加，且多为内源性真菌感染，与机体抵抗力降低及菌群失调有关［5］。慢性阻塞性肺病患者由于反复下呼吸道感染，下呼吸道局部黏膜和结构破坏，呼吸道清除功能降低，局部免疫和防御功能降低，分泌物积聚，气道阻塞，导致真菌易于生长。同时慢性阻塞性肺病患者长期间断使用广谱抗生素，造成体内菌群失调，为缓解呼吸道困难，减少小气道水肿、痉挛而应用糖皮质激素治疗等因素，均为肺部真菌感染创造了条件。多因素分析也证实，营养不良、低蛋白血症，也是慢性阻塞性肺病真菌感染的危险因素［6］。

由于真菌感染日渐增多，为控制真菌感染的发生，笔者体会到应注意以下几个方面:①由于老年人常罹患多种慢性病或感染，常为混合感染，需要全面考虑，治疗上应选择敏感性抗生素，尽量缩短抗生素应用时间;②老年人肾功能随着年龄增加而逐渐减退，经肾排泄的药物易在体内积蓄而产生不良反应，常规剂量易在体内蓄积产生毒性，而剂量不足难以达到治疗效果，因而要慎重选择抗菌药和抗真菌药物;③慎重使用医疗器械，严格无菌操作，改善某些医护行为，动作轻柔，避免不必要的损伤;④对存在高危因素者，使用广谱抗生素种类、时间、免疫制剂、激素应特别注意;⑤临床微生物室要做好真菌的分离和药敏实验，指导临床合理选择抗真菌药物;⑥临床医生在治疗感染性疾病时，要根据药敏试验选择和调整抗菌药物，以期达到合理使用抗生素;⑦本组感染的真菌以白色念珠菌居多，处理真菌感染的关键在于预防，应严格掌握抗生素的适应症，尽量减少或者不用糖皮质激素、H2受体阻滞剂和制酸剂。医院内感染的病原菌与患者自身咽部乃至胃肠道的定值菌有高度的同源性。为避免胃肠道和咽部真菌移植及易位，可给予预防性抗真菌治疗，做好口腔护理，给予5%的NaHCO3漱口，指导患者正确有效的排痰，咳痰无力时协助排痰;⑧抗真菌与抗细菌感染的配合问题。真菌感染往往与细菌感染并存，大多真菌是在抗细菌感染的背景上发生的。对轻度真菌感染，当停止使用抗生素、激素及免疫抑制剂后，真菌感染一般能得到控制，但当与未得到有效控制的细菌感染并存时，不能完全停用抗生素，应与抗真菌药物同时使用，可适当减少抗生素种类。用量减少或选窄谱敏感抗生素，细菌感染控制后逐渐停药。总之，两者合并存在时，用药会遇到矛盾。抗真菌药物对人体副作用大，不利于细菌感染治疗，而抗生素又会加重真菌感染，故应统筹兼顾，慎重用药。

［1］汤兵祥.肺部真菌感染的诊断［J］.中国实用内科杂志，2003，23(6):331－333.

［2］陈亚红，姚婉贞，王建丽.重症监护病房肺部真菌感染的诊断与治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27(3):197－200.

［3］杨念生，武庆庆，陈冬梅，等.复杂性尿路感染致病菌的耐药性新趋势［J］.中华肾脏病杂志，2002，18(3):194－198.

［4］陈世平.真菌感染学［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2000.

［5］Richardson MD.Opportunistic and pathogenic fungi［J］.J Antimicrob Chemother，1991，28(Suppl A):1.

［6］唐小葵，罗永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析［J］.中国实用内科杂志，2005，25(6):516－517.