腰大池脑脊液持续外引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血临床评价

邓磊

(天津市天和医院神经外科，天津300000)

创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH)是指各种创伤后引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔所引起的一系列综合征。天津市天和医院神经外科2005年1月～2009年10月，收治创伤性蛛网膜下腔出血患者48例，按治疗方法分为腰大池持续外引流组与反复腰穿组，分析2种方法对患者疾病恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料48例患者，其中男28例，女20例;年龄21～72岁，平均43岁。选择病例均为创伤性蛛网膜下腔出血住院患者(经腰穿及脑CT确诊)，格拉斯哥评分6～15分，合并颅内血肿9例(血肿量＜15 ml)，脑挫伤25例，颅骨骨折5例。均无脑疝及手术指征，未行开颅手术。入选病例按治疗方法分为2组，治疗组24例，早期行腰大池脑脊液持续外引流;对照组24例，采用每天行腰穿术放脑脊液。两组患者性别、年龄分布、入院病情、受伤原因等方面，均经均衡性检验，两组具有可比性。

1.2 治疗方法两组均使用脱水剂、激素、止血药等药物。在入院24 h内病情稳后，对照组每日行一次腰穿术放脑脊液;治疗组行腰大池脑脊液持续外引流，方法为用硬膜外麻醉穿刺针从腰3～4间隙穿刺入腰大池，向蛛网膜下腔置入1根硬膜外麻醉导管，头端距皮约12～15 cm，通过输液器接无菌引流袋并挂床边。每日注意观察患者的生命体征，有无头痛、呕吐等症状，判断颅内压的高低，谨防脑疝的形成。通过调整引流袋的高度控制流速和流量，观察脑脊液引流的色和量，每日在无菌操作下更换1次输液器和引流袋，隔日留取脑脊液标本行常规细胞检查。拨管时间以脑脊液(CSF)红细胞数少于100×106/L为标准，CT复查蛛网膜下腔高密度影消失，脑室系统梗阻解除，试夹管24 h，临床症状无恶化。如果持续引流2周CSF仍未清亮，可终止操作，以防颅内感染。

1.3 观察指标头痛持续的时间、脑膜刺激征持续时间、脑脊液廓清时间、脑梗死发生数、脑积水发生数、GOS评分良好人数。

2 结果

见表1。

表1 2组患者症状比较(n=24)

与对照组比较，腰大池持续外引流显著缩短SAH患者头痛、脑膜刺激征、脑脊液廓清时间，减少脑梗死、脑积水发生数，GOS评分恢复良好人数比例明显增高。

3 讨论

TSAH在脑外伤后并不少见。有国外文献报道，头部外伤后蛛网膜下腔出血的发生率为12%～53%［1］，国内文献报道为30.66%［2］。TSAH可引起脑血管痉挛，严重者可导致脑梗死［3］。由于血块阻塞脑脊液循环通路及蛛网膜绒毛被红细胞阻塞，而且大量的血性脑脊液对脑膜将产生强烈刺激，可引起无菌性炎症反应，因此，可以在软膜与蛛网膜之间发生粘连，从而造成脑脊液循环和吸收障碍，形成脑积水［4］。出血量越大，血液滞留的时间越长，并发症的发生率越高，程度越重［5］。

通过以上对比分析，腰大池持续引流有以下优点:①腰大池持续引流创伤小、带管时间长，可避免反复腰穿造成的局部损伤及患者痛苦，减少蛛网膜下腔粘连。②与反复腰穿相比，持续腰大池引流加快了蛛网膜下腔出血的清除速度，减轻其刺激引起的脑血管痉挛，迅速有效地减轻患者症状，缩短治疗时间，改善愈后。③腰大池引流流速缓慢均匀，避免了一次腰穿所致单位时间内引流量较大而形成的较大压力变化，减少脑疝发生率，并可减少使用脱水药而引起相应的并发症。④与反复进行多次的腰椎穿刺术相比，腰大池置管外引流的感染率较低。⑤经鞘内给药治疗和留取CSF标本较为方便，对可疑颅内感染的病例，由于血脑屏障的存在，单纯使用药物治疗颅内感染有时难以奏效，可经腰大池引流管注入适量药物有效控制感染，预防蛛网膜下腔粘连引起的脑积水。

持续腰大池外引流是一种安全、有效、微创治疗蛛网膜下腔出血的方法，但有如下并发症应予注意:①引流不通畅:主要由血性脑脊液中小血块、碎化组织堵塞造成，另外引流管脱位或打折，引流袋位置不当等因素也可造成。②感染:持续腰大池引流时间长，患者大多神志不清或躁动，局部不易保持清洁，更换引流袋无菌操作不严格，易致感染。由于带管时间过长，可能形成窦道，造成逆行感染。③穿刺部位渗液:由于带管时间较长，导管周围组织炎性增生，弹性差所致。④硬膜下血肿:脑脊液外引流速度过快、引流量过多，导致颅内压降低，桥静脉受牵拉后断裂出血有关，。⑤低颅压综合征:考虑引流量过多、引流瓶放置过低引起，控制引流速度后，症状很快消失。⑥神经根刺激症状:可能与引流管置入蛛网膜下腔过长有关，部分病人出现轻度的神经根痛，双下肢不适，此时应调整引流管的置入深度，拔管后短期内可自行消失。

为防止并发症的发生，取得良好治疗效果，应注意以下几点:①增强无菌观念，在腰穿置管和更换引流瓶时应严格无菌操作，置管成功后，用无菌贴膜固定，防止翻身时将引流管折断或拉脱。每日检测脑脊液常规和生化。适当预防性或治疗性应用抗生素，对可疑颅内感染的病例，应立即更换导管，必要时鞘内给药。②尽可能缩短引流管留置时间，根据脑脊液颜色和检验结果，一般在1周内拔除，最长不超过2周。③注意脑脊液引流的量和速度，尤其遇明显高颅压者，开始释放脑脊液时不能太快，引流过程中要注意患者的临床表现，并通过调节引流瓶的高度来控制脑脊液引流的量和速度，调节滴速每分钟4～6滴，每24 h引流量150～300 ml为宜。④对于引流液血性较浓的病人，可经引流管定时用少量生理盐水冲洗，如果出现管道被血块堵塞、引流不畅，可将尿激酶1～2万U+生理盐水10 ml由导管缓慢注入腰大池内，以达到溶凝的目的。⑤如引流管脱位，可进行再次置管，宜采取不同间隙，确保引流管通畅。⑥若穿刺部位渗液，应及时拔除引流管，必要时穿刺点丝线缝合，更换穿刺点。

［1］Taneda M，Kataoka K，Akai F，et a1.Traumatic subarachnoid hemorrhage as a predictable indicator of delayed is chemic symptoms［J］.Neurosurg，1996，84(5):762－765.

［2］田力学，左焕琮，张思迅，等.创伤性蛛网膜下腔出血的临床特点［J］.中华创伤杂志，1998，14(4):259.

［3］赵继宗.神经外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2007.

［4］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998.

［5］王忠诚.蛛网膜下腔出血793例临床分析［J］.中华神经外科杂志，1993，9(1):1－4.