经尿道前列腺通道成形术治疗前列腺增生症远期疗效观察

邓宏达,梁仁致,邓生智,黄习忠,覃 琪

(南宁市第七人民医院泌尿外科,广西 南宁 530012)

良性前列腺增生症(BPH)是泌尿外科常见疾病,笔者 2002年 2月至 2010年 1月对采用经尿道前列腺电汽化切除通道成形术手术治疗的老年前列腺增生症患者进行长期随访,获得 5年以上满意随访的患者资料 79例,经统计分析,远期疗效满意,现总结报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 前列腺增生症患者 79例,术前均排除恶性肿瘤及神经源性膀胱。年龄 72-96岁,平均 85.1岁。前列腺症状评分(IPSS)(25±2.5)分,生活质量评分 (QOL)(6.1±0.21)分,残余尿(PVP)(120±21.3)ml,最大尿流率(Qmax)(5.3±2.1)ml/s。指检分度:Ⅱ度 63例,Ⅲ度 16例。术前麻醉评估(ASA)[1]:Ⅱ级 47例,Ⅲ级 32例。合并冠心病、心率失常 28例,原发性高血压 47例,慢支并肺心病 11例,糖尿病 24例,脑中风后遗症 8例,1次以上尿潴留 71例。所有合并症均在术前治疗稳定,达到手术及麻醉要求。

1.2 手术方法 常规术前颈外深静脉插管监测中心静脉压,术前膀胱穿刺造瘘,Wolf前列腺电气化镜,汽化滚轴电极,功率 200-250 W。电切用环状切割电极,功率 140-150 W,电凝功率 70-90 W,先入镜观察前列腺增生情况及后尿道长度。第一步:以汽化电极切割 5-7点前列腺组织,自膀胱颈至精阜,深达前列腺包膜,电切环修整创面及前列腺尖部,使尿道前列腺部形成一明显宽阔的通道,自精阜远端观察后尿道以一个视野内无明显阻碍,可窥膀胱底为准,被动排尿试验通畅。若病情稳定,再进行第二步,行 7-9点,3-5点间前列腺组织切除,均先汽化后电切,尽可能多切除前列腺组织,手术时间严格控制在 40 min以内,若病人在手术过程有异常变化,随时可终止手术。不做 3-9点前列腺组织切除,以 Ellik冲净组织残片,留置 F20-F22三腔导尿管注水 30-50 ml牵引固定。持续开放冲洗,术后冲洗液变淡,即拔造瘘。术后 1-3 d停止冲洗,3-7 d拔尿管。

1.3 评估方法 术后随访 5年以上,统计患者术前、术后半年、3年、5年以上的前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、残余尿测定(PVP)、最大尿流率(Qmax)结果,并进行回顾性对比研究,评估疗效。

1.4 统计学处理 采用 SPSS13.0软件包,组间对比采用 t检验。

2 结 果

79例均平稳通过手术,31例采用第一阶段手术,48例基本完成第二阶段手术,平均手术时间(24±10.2)min,平均出血量 (95±18.7)ml,平均切除前列腺25 g,无一例需术中输血。术后出现附睾炎 2例,暂时性尿失禁 8例,经功能锻炼后症状消失,所有患者术后获得 5年以上满意随访,术后排尿顺畅,未见明显远期并发症发生,随访结果见表 1。

表1 术前、术后随访情况比较(x±s)

3 讨 论

随着现代社会老年化的趋势,老年 BPH发病人数逐年增高,高龄 BPH患者常同时伴有心、脑、肺等一种或多种重要器官的病变,使得手术治疗的风险加大,而被视为开放手术的禁忌,该类患者一般就诊时梗阻症状明显,手术耐受力差,手术风险大,而目前保守治疗效果较差[2]。近年随着内镜技术的发展,经尿道前列腺电切术(TURP)+经尿道前列腺汽化术(TUVP)联合治疗 BPH,因其止血效果好,TURS发生率低,尿动力学指标改善明显[3],手术安全等特点,成为治疗 BPH的主要手段,但对高龄、高危 BPH患者仍然存在一定的手术并发症及手术风险。对该类患者,大部分临床医生都开始主动或被动的采用经尿道前列腺电汽化切除单纯通道成形术治疗以解除梗阻,而不再过度强调前列腺的完整切除,临床报道近期疗效大都满意,对远期疗效统计鲜有报道,结果有待研究。

有研究表明:前列腺增长一倍,50-70岁需 10年以上,70岁以上则需要 100年以上,而我国前列腺增生的速度为 0.5 g/年[4],如果切除 10 g前列腺组织,自然病程将推迟 20年。而对于高危 BPH患者而言,手术是为了改善排尿功能,提高生活质量,手术目的不是为了把前列腺切除干净,而是解除梗阻,获得满意的排尿效果。因此,对手术切除前列腺组织的大小要求并不十分严格,手术的关键是将梗阻的后尿道切出一个满意的通道[5],从力学角度分析,切除部位应包括对排尿影响最明显的部位,以截石位 5-7点膀胱颈至精阜为重点切除,同时注意创面及前列腺尖部的修整,快速建立有效的排尿通道,是保证手术安全的前提条件。而前列腺顶部的增生,在站立排尿时,对排尿过程不会形成明显的阻力,因此术中可忽略,不做硬性切除,从而明显减少手术步骤,缩短手术时间,减少术中出血机会,有效的减少术中、术后并发症的发生,提高手术的安全性,这对于有多种并发病,抗手术打击能力较差的高危 BPH患者尤为重要。本组 79例患者手术时间短,出血量少,无一例需要术中输血,术中无一例出现 TURS,术后并发症发生率低,说明该手术在手术安全性上有明显优势。患者术后自主排尿通畅,生活质量(QOL)、前列腺症状评分(IPSS)及残余尿(PVP)量术后改善明显,术前术后对比差异有显著统计学意义(P＜0.01),疗效满意。

笔者通过近 5年的随访发现,采用经尿道前列腺电汽化切除单纯通道成形术治疗的患者,术后半年、3年、5年以上疗效稳定,排尿通畅,未见明显远期并发症发生,未见新的尿潴留病例出现。术后半年、3年 、5年以上 IPSS、QOL、PVP、Qmax对比差异无统计学意义(P＞0.05),说明该术式远期疗效满意。虽然长期随访的难度较大以及在病员的选择及评估指标局限等方面仍显不足,但就目前的统计结果分析,只要有熟练的腔镜操作技术,严格掌握适应证,采用经尿道前列腺通道成形术治疗高龄、高危前列腺增生症患者应该是临床较为安全、有效的选择。

[1] 庄心良,曾园明.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004∶792-793.

[2] 王祥安,苏玉花.经尿道前列腺电切术治疗高危良性前列腺增生 58例[J].微创医学杂志,2007,2(1)∶53-54.

[3] Kaplan SA,Laor E,Fatal M,et al.Transurethral resection of the prostate versus transurethral electrovaporization of the prostate:a blinded,prospective,comparative study with 1-year follow up[J].JUrol,1998,159(7)∶454-458.

[4] 佘湘群,唐汇龙,刘 明,等.经尿道前列腺汽化电切术治疗高危良性前列腺增生 [J].医学临床研究,2002,3(21)∶310-311.

[5] 王伟明,叶 敏,陈建华,等.经尿道前列腺电汽化切除的临床意义[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(9)∶201-202.