Q-开关激光联合强脉冲光治疗黄褐斑临床疗效分析

肖 和,杨志强,杨正文,刘 勤,宋 美,黎志中,俞晓岚

(广州医学院第二附属医院整形外科,广东 广州 510260)

黄褐斑是一种病因复杂的色素沉着性疾病,多呈深褐色、褐色或淡褐色,在面颊、前额、鼻部、口周等部位发生,通常无自觉症状[1]。色素斑致面部暗黄,不均匀,影响患者容貌,降低患者的自信和减少患者的社交活动,而治疗目前尚未取得突破。近年来科技的迅猛发展,多种激光(如 Q-开关激光、像素激光以及强脉冲光等)应用于黄褐斑的临床治疗,逐渐成为其有效的治疗手段[2-4]。本科室 2009年 3月至 2010年 2月采用激光、激光联合强脉冲光以及中药祛斑面膜治疗 89例面部黄褐斑患者,取得良好疗效,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 89例面部黄褐斑患者均到本院整形激光中心就诊,他们确定诊断并愿意接受治疗。89例均为女性,年龄 21-64岁,中位年龄 33.7岁,病程 0.5-10年,中位时间 5.8年,其中深褐色43例,褐色 27例,淡褐色 19例;皮损呈蝶形型 65例,面上部型 12例,面下部型 7例,泛发型 5例。有17例患者曾接受过其他方法治疗,未见色素异常,未留瘢痕。所有患者在治疗前一个月内未做其他治疗,禁用美白祛斑产品及停止服用避孕药等易引起黄褐斑的药物,治疗前后要求患者严格防晒,怀孕、糖尿病及严重疾病者除外。

1.2 仪器 Medlite Q-开关 Nd-YAG激光治疗仪(美国康奥公司),波长 532 nm、585 nm、650 nm和 1064 nm,脉宽 20 ns,脉冲频率 1 Hz、2 Hz、5 Hz和10 Hz,光斑直径 2 mm、3 mm、4 mm、6 mm和 8 mm,最大能量密度为 12 J/cm2。强脉冲光(Lumenis One,American Lumenis company),波长 515-1 200 nm,脉宽 3.0-100.0 ms,脉冲间隔 1-120 ms,光斑1.5 cm×0.8 cm和 3.5 cm×1.5 cm,脉冲个数:1-3,能量密度 10-40 J/cm2。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前用洁面乳清洁面部,留取照片,然后取仰卧位,一般不需要麻醉,对疼痛敏感者可外涂复方利多卡因乳膏 1-2支(北京清华紫光制药厂生产,5 g/支),并用保鲜膜湿封 1-1.5 h。

1.3.2 术后处理 术后患者感到治疗区不同程度的刺痛感和烧灼感,一般冰袋(4℃)冷敷 15-30 min后逐渐消失,红斑几小时后消褪,待红斑褪去后,每日外用 1-2次防晒霜,外出戴遮阳帽或使用遮阳伞,治疗过程中严格防晒,以减少复发。

1.3.3 治疗方法 随机分成对照组 12例,激光治疗组 35例,激光与强脉冲光联合治疗组(以下简称联合治疗组)42例。对照组患者采用中药面膜疗法(主要成分为白丑、白芷、白及、白茯苓、当归等)[5],按常规清洁、按摩、护理皮肤,取医用脱脂棉和中药祛斑剂制成药膜贴敷面部,贴敷 15-20 min后揭去面膜,清洁面部皮肤结束治疗,每周治疗一次,4次一个疗程,6个疗程后进行疗效评价;激光治疗组仅接受 Medlite Q-开关 Nd-YAG激光治疗;联合治疗组先接受 Medlite Q-开关 Nd-YAG激光治疗,然后再用 Lumenis One强脉冲光继续治疗。Q-开关激光能量密度为 4 J/cm2,波长均为 1 064 nm,光斑直径为 6 mm,在皮损区纵横方向均匀激光扫描治疗,可以重复 1-2遍,以轻度发红为标准,每月治疗 1次,连续 6次治疗,1个月后留取照片。强脉冲光治疗需根据患者年龄、肤色、皮损性质调节治疗参数:强脉冲光波长 560 nm、590 nm、615 nm、640 nm,肤色越深,选用波长越长的滤光片,能量密度 15-25 J/cm2,脉宽 7.5-15.0 ms,脉冲个数 3个,脉冲间隔 20-50 ms[6],治疗时原则上光斑不重叠,以患者感觉轻微刺痛,观察皮肤 3-5 min,以轻微发红为度,不宜明显变灰或灰黑色(否则易结痂留下色素沉着)。术后用冰袋(4℃)冷敷 30-60 min,部分患者冷敷时间应适当延长,连续 5次治疗,每月治疗 1次,1个月后留取照片,观察疗效。

1.4 疗效观察与评定 本组病例以治疗前后症状、体征改善程度为判断疗效的标准。参照中国中西医结合皮肤性病专业委员会色素病学组 2003年修订的黄褐斑的临床诊断及疗效标准[7],分为:基本治愈:皮损色斑颜色基本消失或色斑面积消退≥90%;显效:色斑颜色明显减淡,色斑面积消退 60%-89%;有效:色斑颜色减淡,色斑面积消退 30%-59%;无效:色斑颜色变化不明显或加重,色斑面积消退 ＜30%。以基本治愈和显效两项统计总有效率。

1.5 统计学处理 数据采用 SPSS 13.0统计软件处理,进行 x2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗结果 对照组经过 6个疗程后,治愈0例 (0%),显效 3例 (25.00%),有效 7例 (58.30%),无效 2例(16.67%),总有效率为 25.00%;激光治疗组经过 6次治疗后,治愈 6例(17.14%),显效 16例(45.71%),有效 9例 (25.71%),无效 4例(11.43%),总有效率为 62.86%;联合治疗组经过 6次激光治疗和 5次强脉冲光(IPL)治疗后,治愈10例(23.81%),显效 23例 (54.76%),有效 6例(14.29%),无效 3例(7.14%),总有效率为 78.57%。激光治疗组与对照组比较总有效率差异有统计学意义(x2=5.13,P＜0.05);联合治疗组与对照组比较差异有显著统计学意义(x2=9.76,P＜0.01);联合治疗组与激光治疗组比较差异无统计学意义(x2=2.31,P＞0.05)。见表 1。

表1 89例黄褐斑患者三个治疗组临床疗效比较[例(%)]

2.2 不良反应 对照组有 1例(8.33%)出现红斑、瘙痒,轻度散在红肿等症状,停用面膜后好转;激光治疗组治疗时有轻度疼痛感,术后有灼热感、轻度红肿,偶有点状出血点,一般无明显结痂,有 2例(5.71%)出现色素沉着,经过 3-6个月后色素自然减淡;联合治疗组在接受强脉冲光(IPL)治疗时有刺痛感、红斑和轻度红肿,少数术后出现水疱、结痂,5-7 d结痂脱落,有 4例(9.52%)出现色素沉着,有2例(4.76%)出现色素减退,未见增生性瘢痕。

图1 激光与强脉冲光联合治疗组面部黄褐斑治疗前后比较

3 讨 论

黄褐斑是一种发生在面部难治性色素增多性皮肤病,其病因复杂,病程漫长,损害患者的容貌,降低患者的自信,影响患者的社会交往[8]。针对黄褐斑的治疗方法有外搽祛斑霜、口服或静脉滴注维生素C及中医中药治疗等,但都难以达到令人满意的效果[5]。本研究对照组外用祛斑面膜 6个疗程治愈率为 0,总有效率也低(25.00%),因此有必要寻求更好的治疗方法。

激光是现代高科技产物,已逐渐应用到军事、工农业和医学领域。激光的选择性光热作用原理能使皮肤中黑色素吸收高能量激光后瞬间破碎成细小颗粒,这些被破坏的细碎颗粒或随皮屑排除体外或被吞噬细胞吞噬,或随淋巴、血液循环运走,最终排出体外,达到淡化或消除色斑的目的,而对周围组织则无损害[9-10]。以往也有 Q-开关激光治疗黄褐斑的报道,但治疗效果不佳,目前激光在黄褐斑临床治疗方法中仍是试用阶段[1]。笔者对 Q-开关激光治疗方法做了一些改进,采用低能量(4 J/cm2)、大光斑(光斑直径 6 mm)和 1 064 nm波长对皮损区进行治疗。因高能量易引起皮肤表皮的破损及血管的破裂,治疗后出现明显出血点和结痂,影响患者的正常工作和生活,同时皮肤受到损伤后屏障作用减弱,受到紫外线的干扰易产生新的色素沉着,影响治疗效果,因此治疗组病例激光治疗都采用了4 J/cm2的能量;6 mm大光斑扫描皮肤时均匀而不容易遗漏,对皮损的治疗更全面彻底;1 064 nm属于深穿透波段,能作用到皮肤真皮层的色素细胞,能较彻底地破坏皮肤多层次色素而达到更好的治疗效果。改进后激光治疗组治愈率和总有效率得到明显提高,分别从0上升至 17.14%,25.00%上升至 62.86%,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。但仍有三分之一的病例改善不理想,色斑仍然明显(见表 1)。

强脉冲光(IPL)是一种连续波长的、非剥脱性皮肤美容新技术,广泛应用于色素性、血管性皮肤疾病和改善老化肤质、细腻皮肤[11]。其输出较短波长(560-640 nm)的光被皮肤中色素选择性吸收,使色素团或色素细胞破坏、分解,从而达到直接祛除或淡化色斑的作用;同时输出较长波长(640-1 200 nm)的光穿透到皮肤深层产生光热作用和光化学作用,使真皮胶原纤维和弹性纤维增生、重塑,恢复皮肤弹性,细滑紧致皮肤,提高皮肤光泽度,从而达到间接淡化色斑的作用。笔者在联合治疗组中取得了较好的治疗效果,总有效率从激光治疗组 62.86%提高到78.57%,使更多的黄褐斑患者症状得到明显改善,生活质量得以提高。治愈率也有轻度提高(见图 1示临床治愈病例,联合治疗后色斑消退 ＞90%),推测这可能与呈指数衰减的强脉冲光到达皮肤深层时热爆破效应不够,仅能起到刺激胶原、促进循环、提高皮肤光泽度的作用。

有关副作用的研究:治疗组的副作用都比较低,且多为暂时性的色素沉着,不用特殊处理,一般防晒3-6个月后即可明显淡化或消失。联合治疗组中出现两例色素减退(一例发生于腮部,另一例发生于颧部,术后均有水疱和厚痂),这可能与治疗时能量过高有关,也可能与局部张力略大(骨突出部位),皮肤耐受力和恢复力也略差有关。所有病例未见增生性瘢痕。因此 IPL的操作难度大,技术含量高,更难掌握,需要专门的培训、认真分析病例和长期临床治疗体会。

激光和强脉冲光联合治疗临床经验:①治疗反应:治疗时以患者主观感觉轻度灼热或疼痛,片刻治疗区皮肤轻微发红即可,一般数小时后皮肤基本恢复正常肤色,个别反应较重,灼热感明显者可予冰袋冷敷降温。②延迟反应(大片状斑者 IPL治疗应高度重视):即部分反应不佳者可重复一次,但是不建议一直重复到皮肤发红,因为部分患者有延迟反应,可能系高能量的光被色素吸收较多,毛细血管及血红蛋白对光吸收减弱,使毛细血管受热即刻扩张不明显,从而影响皮肤的即刻反应,但多在术后 30 min左右患者自觉症状加重,面部明显灼热、疼痛、红肿等,处理不及时易出现水疱、结痂和色素异常,因此需要提前预防和即刻长时间冷敷处理。③治疗顺序:一般先激光治疗,然后再用 IPL治疗,因为光向皮肤深层穿透过程中能量迅速衰减,特别对于色斑颜色深者,尤其需要先用激光淡化浅层斑,然后才能表现出 IPL间接淡化色斑的作用;同时由于 IPL光斑大(3.5 cm×1.5 cm),如果色斑颜色深表面热作用强,易出现水疱和色素异常,增加操控的难度。④治疗区:激光只治疗皮损区,而 IPL是全面部治疗,但应区别对待有斑区和无斑区(有斑区参数应适当选择波长长、能量密度低、脉冲间隔长)。⑤严格防晒、勿过度劳累,保持心情舒畅,保持健康和规律的生活方式对防治黄褐斑也有重要意义。

总之,激光和强脉冲光联合治疗黄褐斑是安全和高效的,大部分患者的症状能得到明显改善,但治愈率不高仍是一个现实问题,有待我们进一步研究和探讨。

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