去大骨瓣减压联合天幕裂孔切开治疗重型颅脑损伤脑疝 52例临床分析

刘伦波,唐运涛,陈宏刚,冯爱平,杜 陈,黄其军,乔 伟

(德阳市第二人民医院神经外科,四川 德阳 618000)

重型颅脑损伤合并天幕裂孔疝是神经外科救治中较为棘手的问题,预后差,传统的方法是行血肿清除加去大骨瓣减压,但效果仍不理想,死亡率达42%-70%[1]。我院 2005年 1月至 2009年 12月共收治 105例重型颅脑损伤合并脑疝手术患者,将去大骨瓣减压和去大骨瓣减压联合天幕裂孔切开进行对照研究,研究表明应用天幕裂孔切开术治疗重型颅脑伤合并脑疝取得较满意效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 分组 将我院 2005年 1月至 2009年 12月收治的 105例重型颅脑损伤合并脑疝的手术患者随机分为两组,治疗组:血肿清除、去大骨瓣减压联合天幕裂孔 52例;对照组:血肿清除、去大骨瓣减压53例。单纯硬膜外血肿未纳入。

1.2 一般资料 105例患者中,治疗组:男 38例,女 14例,年龄 12-70岁,平均 38.6岁,受伤至手术时间为 1-6 h,交通事故伤 40例,坠落伤 8例,其他 4例。对照组:男 45例,女 18例,年龄 8-66岁,平均 35.5岁,受伤至手术时间为 1-5 h,交通事故伤 38例,坠落伤 7例,其他 8例。

1.3 临床表现 治疗组:入院时 GCS评分,3-5分者 20例,6-8分者 32例;单侧瞳孔散大 43例,双侧瞳孔散大 9例;CT检查示,单侧硬膜下或脑内血肿 38例,双侧硬膜下血肿或脑内血肿 9例,广泛脑挫伤合并血肿 5例;脑中线偏移 0.5-1 cm者36例,大于 1 cm者 16例;左右环池消失 24例,单环池消失称 28例。对照组:入院时 GCS评分,3-5分者 18例,6-8分者 35例;单侧瞳孔散大 45例,双侧瞳孔散大 8例;CT检查示,单侧硬膜下或脑内血肿40例,双侧硬膜下血肿或脑内血肿 10例,广泛脑挫伤合并血肿 3例;脑中线偏移 0.5-1 cm者 41例,大于 1 cm者 12例;左右环池消失 25例,单侧环池消失 28例。

1.4 治疗方法 所有患者入院后立即静脉推注甘露醇及速尿,均急诊行气管插管全麻下手术。手术方式:手术切口于颧弓上耳屏前 1 cm,沿耳廓后上方延伸至顶骨,然后沿正中线旁 2-3 cm向前至额部发际内,即“?”型切口。骨瓣采用游离骨瓣,向下尽量咬低蝶骨嵴和颞骨,显露蝶骨平台及颞窝。根据脑损伤的具体情况清除额、颞、顶、枕部硬膜下血肿或脑内血肿及挫裂伤失活的脑组织。脑组织塌陷后,显露小脑幕裂孔缘,在天幕内侧区和中间区的前方很少有静脉窦的存在,此区可以作为天幕切开的部位[2]。沿小脑幕游离缘切开小脑幕约 2-2.5 cm。打开环池,释放脑脊液。术毕放置引流管持续引流脑脊液 3 d左右。术后予脱水、冬眠低温、高压氧、预防并发症、脑保护等综合性治疗。

1.5 统计学处理 两组术后并发症及术后 3 d环池显露采用 x2检验,患者预后采用秩和检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗组患者脑积水、应激性溃疡、术后脑梗塞的发生率均低于对照组(P＜0.05),术后 3 d颅脑 CT显示治疗组环池显露早于对照组(P＜0.01),见表1。术后随访 6个月至 1年,按 GOS预后分级,治疗组预后好于对照组(P＜0.05),见表 2。

表1 术后治疗组与对照组并发症及环池显露比较(例)

表2 治疗组与对照组预后比较(例)

3 讨 论

重型颅脑损伤合并脑疝者死亡率及致残率较高,预后差,早期有效的治疗是缓解脑疝的嵌顿,使脑干损害得以逆转,才能改善预后[3]。传统的手术方法多采用血肿清除,额极、颞极切除,去大骨瓣减压等措施,效果仍不佳。临床大宗病例报道 GCS 3-8分重型颅脑损伤的死亡率在 25%以上,而GCS3-5分特重型颅脑损伤患者的死亡率在 50%以上[4]。本组临床结果显示,去大骨瓣减压联合天幕裂孔切开术的患者,死亡 7例,占 13.5%,预后良好23例,占 44.2%;而单纯去大骨瓣减压患者,死亡 12例,占 22.64%,预后良好 14例,占 26.4%。说明去大骨瓣减压同时行天幕切开能改善患者预后,有效降低死亡率。

重型颅脑损伤合并脑疝患者,由于天幕裂孔疝中颞叶沟回嵌顿不能复位,脑干受压,即使在去骨瓣减压下彻底清除颅内血肿及坏死的脑组织,术后也常出现脑积水、应激性溃疡、大脑后动脉梗塞等严重并发症[5]。其原因为天幕裂孔疝中嵌顿组织对大脑后动脉的压迫,血性脑脊液引起脑血管痉挛等因素导致脑梗塞的发生。其次,血性脑脊液未能持续引流,脑脊液循环受阻,血性脑脊液沉积在第三、四脑室中,从而形成脑积水。嵌顿脑组织不能复位,脑干受压时间较长,脑干自主神经中枢功能不能恢复,而出现应激性溃疡。天幕裂孔切开解除了嵌顿组织对大脑后动脉的压迫,打通了脊液循环通路,术后持续地将血性脑脊液引流出来,减少脑积水的发生,改善微循环障碍,起到减轻脑水肿、降低颅内压的作用;并能减少引起脑血管痉挛的因素,达到防治缺血性脑梗死的作用[6]。术中打开环池,吸出脑脊液,能迅速有效地降低脑容量,解除脑干及其周围结构的受压情况,脑干自主神经中枢功能得到了顺利恢复,降低了应激性溃疡的发生。同时,天幕裂孔切开前后脑干周围脑池变化是判断预后的重要指标,天幕裂孔切开能有效地使脑疝复位,迅速解除脑干及其周围结构的受压[7],使这类患者的并发症、致残率及死亡率明显下降[8]。

手术注意的问题:(1)骨窗尽可能大且贴近中颅窝底,后缘靠近横窦,由此处探入正好为天幕裂孔的中间隙,操作较为方便、安全。(2)抬起颞叶时动作要轻巧,脑压板下应预先填好棉片,用力均匀,暴露好天幕裂孔缘,勿伤及脑组织。(3)保护好 Labbe静脉,因损伤该静脉后可造成同侧颞叶严重水肿。(4)切开天幕裂孔时,可用弯钩挑起天幕的边缘,直视下用三角刀将之切开约2-2.5 cm,同时打开环池,以便引流血性脑脊液。(5)切开时,若遇出血,宜用低电流电凝止血,避免高电流电凝烧灼天幕裂孔缘,防止因热传导灼伤脑干。(6)预后与损伤的程度及双瞳孔散大到治疗的时间密切相关,治疗越早,生存的机会就越大,残废率也较低。笔者的体会是双瞳散大持续到 2 h以上,甘露醇与速尿静脉推注后,散大瞳孔不缩小,患者生成机会小,生存质量差。术前自主呼吸停止或颅内高压失代偿者,无论何种治疗方式,均会导致死亡,对此类病例,笔者主张姑息治疗,避免浪费医疗资源。

[1] 陈隆益,黄光富,李志立,等.去大骨瓣减压术对重型特重型颅脑损伤治疗效果分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(1)∶83-84.

[2] 黎国雄,赵洪洋,吴 江,等.天幕裂孔区的应用解剖[J].解剖学杂志,2005,28(5)∶586-588.

[3] 顾建华,张 勇,严书德.标准大骨瓣减压联合天幕切开术治疗重型脑外伤合并脑疝的体会[J].临床外科杂志,2005,37(3)∶34.

[4] 陆超鹏,叶卫东,李玉如.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤中的应用[J].中华神经医学杂志,2005,4(7)∶714-715.

[5] 王建莉,俞学斌,裘天仑,等.小脑幕裂孔疝致大脑后动脉梗塞29例分析[J].浙江创伤外科,2004,9(6)∶381.

[6] 张长远,张月高,王本瀚.鞍旁区脑池开放减压治疗外侧裂区域脑挫裂伤[J].实用医药杂志,2005,82(12)∶1 066-1 067.

[7] 马增强.天幕裂孔切开术治疗急性重型颅脑损伤脑疝[J].河北医药,2007,29(4)∶345.

[8] 单光明,张剑宁,王占祥,等.天幕裂孔切开对重型颅脑损伤瞳孔散大的治疗作用[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(2)∶164-165.