ICU多重耐药鲍曼不动杆菌临床感染及治疗

杨敬芳 王悦

鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii，AB)是一种重要的院内感染病原菌，广泛分布于自然环境、人的体表及上呼吸道，在引起医院感染的革兰阴性杆菌中仅次于铜绿假单胞菌［1］。近年，AB引起的医院感染逐年增多，且具有多重耐药性，尤其在ICU这种情况更加突出。由于ICU患者基础疾病重，高龄患者多，侵袭性诊疗措施频繁，且患者多伴有免疫功能紊乱，故感染病死率高。本研究对我院内科ICU、外科ICU和急诊科ICU患者的各种标本分离的AB 98株进行药敏实验，并对药敏结果及感染的危险性进行分析。

1 对象与方法

1．1 研究对象 对我院2008年4月至2009年10月入住ICU感染的患者进行回顾性研究，医院感染诊断标准参照卫生部2001年《医院感染诊断标准(试行)》，调查对象一旦出现感染或可疑感染症状、体征，即按要求采集相应部位的标本，进行病原菌的分离、鉴定和药敏试验。

1．2 细菌鉴定 所有标本均接种血琼脂平板、麦康凯平板和沙氏培养基，35℃培养18～24 h，采用API细菌鉴定系统对病原菌进行鉴定。剔除同一患者的相同部位分离的鲍曼不动杆菌，同一患者只取第一次分离菌株。

1．3 药敏试验 采用K-B纸片扩散法，结果判断参照CLSI/NCCLS标准执行。

1．4 药敏纸片 庆大霉素、阿米卡星、哌拉西林、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和美罗培南均为英国OXIOD公司产品。

1．5 质控菌株 大肠埃希菌(ATCC25922)，铜绿假单胞菌(ATCC27853)。

2 结果

本研究回顾性分析内科ICU、外科ICU和急诊科ICU患者共计151例，基础疾患以脑出血居多，24例，占15．9%，其次是肺心病呼吸衰竭(20例)、慢性阻塞性肺病(17例)和糖尿病(17 例)，分别占 13．2%、11．3%和 11．3% 。见表 1。

表1 ICU患者的基础疾病

AB对临床常用抗菌药物的耐药率多在50%以上，对头孢哌酮/舒巴坦较敏感，耐药率为12．24%，其次是左氧氟沙星，耐药率为25．51%。对亚胺培南和美罗培南的耐药率显著升高，已分别达40．81%和48．98%。见表2。

表2 AB对临床常用抗菌药物的耐药性 n=98，%

3 讨论

ICU患者病情危重，机体免疫力低下，长期大量应用广谱抗生素及各种侵入性诊疗措施，患者标本中分离的AB对常用抗菌药物耐药严重，甚至出现多重耐药。汪复［2］细菌耐药监测的数据表明，多数医院出现了对CLSI 2008年推荐的全部测试药(不包括多年菌素)耐药的AB泛耐株。本研究结果显示，AB对临床常用抗菌药物大多耐药，耐药率多在50%以上，对头孢哌酮/舒巴坦和左氧氟沙星较敏感，耐药率分别为12．24%和25．51%。对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达40．81%和48．98%，与国内的细菌监测结果大致相同［2］。

AB是人体的共生菌，对于健康人，皮肤的携带率为25%～40%，对于住院患者，其携带率可高达75%，7%的人群间歇带菌，也可从痰、尿液、大便和阴道分离出该菌［3］。造成长期带菌的危险因素有长期卧床、患者的功能状态、入院时神志不清、冠状动脉搭桥术后、近期使用免疫抑制剂等。长期携带的AB来自医院感染，尤其是ICU患者，可携带42个月之久，并且可将携带的AB传染给其他人群或环境，可造成更大规模的医院感染。

近年多重耐药的AB逐年升高，所谓多重耐药AB是指AB至少对三类抗生素耐药，包括青霉素类、头孢菌素类、含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氨基糖苷类和氟喹诺酮类，但可以对阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南和米诺环素敏感。研究显示，AB高水平的碳青酶烯类耐药与OXA-23有关［4］，OXA-40的产生和外膜蛋白的表达下降也可使AB对碳青酶烯类耐药［5］。另外，IMP-8型金属酶、PER-1型 ESBL、质粒介导的AmpC酶和TEM-1酶也与AB的泛耐药有关。

多重耐药AB的大量出现，使该菌对一线药物碳青酶烯类抗生素的耐药率从20%上升至46% ～54%［6］，致使抗感染治疗的可选择的药物极为有限，甚至需要使用毒性很高的多粘菌素［7］。故预防耐碳青酶烯AB的产生就变得非常紧迫。以往的研究认为，使用过三代头孢菌素、病房患者密度较高、高强度的工作量是造成耐碳青酶烯类 AB感染的危险因素［8］。Cisneros等［9］认为，医院的规模( ＞500 张床)、抗生素治疗、尿路插管和外科手术是引起耐碳青酶烯类AB感染的危险因素。卢健聪等［10］经单因素分析发现，慢性肺部疾病(COPD/支气管扩张)、分离出病原菌前15 d使用过亚胺培南/美罗培南、氟喹诺酮类抗生素以及早期联用抗生素与耐碳青酶烯类AB的产生有关。多因素Logistic回归分析，分离出病原菌前15 d使用过亚胺培南/美罗培南是独立危险因素。

为延缓多耐药AB的产生，临床医师在治疗AB感染时应根据临床情况及药敏实验结果合理选用抗菌药物，必要时可联合用药。研究表明，亚胺培南和氨苄西林/舒巴坦联用，抗多重耐药AB感染的疗效较好，因舒巴坦体外对AB有抗菌活性，故推测亚胺培南和氨苄西林/舒巴坦的抗菌效果其实是亚胺培南和舒巴坦共同作用的结果［11］。Kuo等［12］研究发现，临床治疗多重耐药AB引起的感染，亚胺培南联用氨苄西林/舒巴坦其效果比亚胺培南联用阿米卡星或单独使用亚胺培南要好的多。

AB往往在免疫缺陷患者中引起肺部感染、呼吸机相关性肺炎、血流感染、尿路感染等严重感染，尤其是耐碳青酶烯类AB的感染，病死率高，危险性大。合理应用现有抗生素是控制耐碳青酶烯类AB引起医院感染的根本措施，一旦发现可疑感染患者，更需强调合理使用抗菌药物，并动态监测、评价疗效，尽可能降低感染病死率。

1 任天红，刘景武，王国文．鲍曼不动杆菌耐药性分析．河北医药，2008，30:1062．

2 汪复．2006年中国CHINET细菌耐药性监测．中国感染与化疗杂志，2008，8:1-9．

3 Dror M，Shiri NV，David S，et al．Surveillance cultures and duration of carriage of Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii．JClin Microbiol，2007，45:1551-1555．

4 Jennifer MAH，David LP，Hanna ES，et al．Genetic basis of multidrug resistant in Acinetobacter baumannii clinical isolates at a tertiarymedical center in Pennsylvania．Antimicrob Agents Chemother，2008，52:3837-3843．

5 Lolans K，Rice TW，Munoz-Price LS，et al．Multicity outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii isolates producing the carbapenemase OXA-40．Antimicrob Agents Chemother，2006，50:2941-2945．

6 Gales AC，Jones RN，Forward KR，et al．Emerging importance ofmultidrug-resistant Acinetobacter species and Stenotrophomonasmaltophilia as pathogens in seriously ill patientsgeographic pattrems，epidemiolgical features and trends in the SENTRY antimicrobial surveillance program(1997-1999)．Clin Infect Dis，2001，32(suppl2):S104-S113．

7 曹彬．多药耐药革兰阴性菌肺炎的抗感染治疗．中国呼吸与危重监护杂志，2008，7:3-5．

8 滕懿群，严霞，陆巧英，等．儿童鲍曼不动杆菌感染情况及其耐药率分析．中国全科医学，2008，11:323．

9 Cisneros JM，Rodriguez-Bano J，Fernandez-Cuenca F，et al．Risk-factors for the acquisition of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii in Spain:a nationwide study．Eur JClin Microbiol Infect Dis，2005，11:874-879．

10 卢健聪，蔡绍曦，耿穗娜，等．耐碳青酶烯鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的危险因素及预后分析．中国呼吸与危重监护杂志，2009，8:24-27．

11 Choi JY，Park YS，Cho CH，et al．Synergic in-vitro activity of imipenem and sulbactam against Acinetobacter baumannii．Clin Microbial Infect，2004，10:1098-1101．

12 Kuo LC，Lai CC，Liao CH，et al．Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia:clinical feature，antimicrobial therapy and outcome．Clin Microbial Infect，2007，13:196-198．