高能超声聚焦刀消融治疗肝癌 20例疗效观察

梁 爽,陈耀强,梁立华,黄 耀,张卫星

(广东医学院附属深圳福田医院超声科,广东 深圳 518033)

肝癌是恶性死亡率高的恶性肿瘤之一。我国多数肝癌属于巨块型和结节型,常伴有肝硬化,手术切除率低。因此,非手术治疗已成为中晚期肝癌患者的主要治疗方法之一[1]。随着介入放射的不断发展,开展以经皮穿刺肝动脉分支栓塞化疗(Transcathete arterial embolization,TAE)为主的综合性、程序式的介入治疗手段,能有效杀灭大量癌细胞,减轻患者痛苦,延长生命,已有文献报道[2-3];但如何完全阻断侧枝循环,彻底杀灭肿瘤边缘的残留癌细胞,达到介入性根治是我们研究的热点和难点。我院自2005年 5月份开始开展 TAE联合高能超声聚焦刀消融(High intensity focused ultrasound,HIFU)治疗肝癌,结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例 20例,男 18例,女 2例;年龄 32-73岁,平均 56.3岁;其中巨块型 12例,结节型 5例,小肝癌 3例。肿瘤最大直径 23.5 cm,平均 8.5 cm。所有病例均经病理确诊,其中合并腹水 5例,出现黄疸 2例,合并冠心病 3例,高血压 6例,合并糖尿病 3例。

1.2 方法 20例肝癌患者入院后完善相应术前检查及术前准备,在局麻下先行腹腔动脉造影,了解肿瘤血供情况,然后将导管超选择至肿瘤供血动脉,灌注奥沙利铂100-150 mg,碘化油 30-40 ml+择菲 1 200-1 400 mg的乳化液栓塞肿瘤血管,明胶海绵颗粒栓塞供血动脉,再次造影了解肿瘤供血已阻断拔管。此后于一周内在全麻、心电监测下行 HIFU(采用重庆海扶公司生产的 JC型聚焦超声肿瘤治疗系统即海扶刀)治疗,治疗参数:频率 0.8 MHz,焦距 150 mm,治疗时间 4 946-16 223 s。治疗过程中,通过超声探头实时监控定位,确定病灶治疗范围,进行靶区的三维立体扫描治疗,根据每个层面治疗前后靶区超声声像图回声变化,由计算机图像处理系统判断 HIFU治疗效果(HIFU治疗后靶区声像图回声较治疗前增强,治疗前后声像图自身对照灰阶值≥10 dB,表示治疗有效),并从声像图变化反馈调节治疗声功率及治疗剂量。术后常规行护肝及对症支持治疗。

1.3 疗效评价 我们在 TAE联合 HIFU治疗前、治疗后两周及 1个月行 MRI(德国西门子Magnetom symphony1.5T)平扫及增强扫描(MRI扫描参数:平扫采用 SE序列 T1W1/T2W2/PdW1,增强扫描采用 SE序列 T1W1注射 GD-DTPA造影剂 0.1 mmol/kg)。

2 结 果

20例肝癌患者高能聚焦刀消融治疗两周后 MRI平扫 T1W1呈稍低信号,T2W1呈高混杂信号,T2-truFi序列病变呈等稍高混杂信号,Gd-DTPA增强扫描见:病灶边缘不均匀,轻度强化为坏死边缘纤维组织增生反应,肿瘤区完全无强化,肿瘤血供阻断呈凝固性坏死者 16例(见图 1-6),4例肿瘤区周边少许血供强化,追加 HIFU治疗后肿瘤完全无强化,肿瘤血供完全阻断(见图 9-12)。一个月后复查肿瘤缩小 1/3者 14例,完全坏死液化 3例,稳定无明显缩小 3例,未见肿瘤增大或扩散转移,其中 2例手术切除病理证实癌细胞全部坏死。15例原发性肝癌血清甲胎蛋白(AFP)增高者行 TAE联合 HIFU治疗后一周,AFP、癌胚抗原(CEA)全部明显下降 ,其AFP降至正常 13例(见表 1)。

图1 病例 1 CT增强显示肝右叶巨块型肝癌。

图2 病例 1肝A造影显示肝右叶肝癌大量肿瘤血管。

图3 病例 1肝右叶肝癌TAE显示肿瘤供血动脉已栓塞。

图4 病例1肝右叶肝癌 TAE术后CT平扫显示肿瘤区内填满碘油。

图5 、6 病例 1肝右叶肝癌 TAEHIFU治疗 MRI增强肿瘤区低信号呈凝固性坏死,边缘环状强化,肿瘤区无强化,肿瘤血供完全阻断。

图7 病例 1肝右叶肝癌TAEHIFU治疗 6个月肿瘤坏死液化经穿剌引流排出坏死组织后 CT改变。

图8 病例1肝右叶肝癌 TAEHIFU治疗 5年后MRI增强示肿瘤消失未见复发。

图9 病例 2 MRI增强显肿右叶肝癌肿瘤血供丰富。

图10 病例 2 CT平扫 TAE术后肿瘤区内填满碘油。

图11 、12 病例 2肝右叶肝癌 TAE联合 HIFU治疗 MRI增强肿瘤区低信号呈凝固性坏死,边缘环状强化,肿瘤区无强化,肿瘤血供完全阻断。

表1 TAE联合 HIFU治疗原发性肝癌前后患者 AFP及 CEA结果对照

3 讨 论

3.1 肝癌高能聚焦刀消融治疗前先行肝动脉栓塞化疗的作用 肝癌是消化系统发生率最高的恶性肿瘤之一,手术切除是主要的手段,但手术后易复发。随着介入放射技术的不断发展,除了手术切除外,TAE已成为肝癌治疗的主要手段。通过碘油和抗癌药物混合栓塞肿瘤血管,明胶海绵栓塞肿瘤供血动脉后,经手术切除证实能杀灭肿瘤细胞,这种说法已得到大多数学者的公认[2-3]。临床观察此法能延长生存期,但部分肿瘤切除标本显示肿瘤边缘仍有存活的癌细胞,其原因是肝癌的肿瘤血供十分复杂,有肝动脉、门静脉供血,当动脉栓塞后很快就建立侧支循环,如肝动脉与门静脉之间的终末小动脉水平存在广泛的沟通,使得肿瘤边缘产生血供,这就难以阻断侧支循环,肿瘤细胞就难以完全被杀灭。临床上反复 TAE患者使胃肠道反应增加,肝功能损害、骨髓抑制等副作用会逐渐加重。因此肝动脉栓塞化疗基础上采用各种消融治疗能有效阻断侧支循环是目前治疗中晚期肝癌的研究热点;肿瘤供血动脉栓塞是消融治疗的基础,而高能聚焦刀是肿瘤消融治疗方法之一。

3.2 高能聚焦刀在肝癌消融治疗中作用及疗效 高能聚焦刀消融治疗能在肝癌肿瘤区内产生高温,利用高温、空化效应等物理作用破坏肿瘤组织,造成肿瘤组织凝固性坏死,组织细胞不可逆破坏,而TAE有助于控制局部血流,利于靶区升温,提高 HIFU疗效[1,4]。其机理是:1)TAE与抗癌药栓塞肿瘤已能杀灭大量癌细胞;2)TAE能阻断或减慢肿瘤区血流,HIFU治疗时产生的高温能量不会因血流带走;3)TAE时肿瘤区内填充的碘油在 HIFU治疗时能使油的温度升高较快、更高,热能停留时间长,对肿瘤细胞杀伤力更强。本组 20例患者治疗前、治疗后两周、治疗后 1个月 MRI平扫及增强扫描显示,肿瘤区完全无强化,肿瘤血供阻断呈凝固坏死 16例,肿瘤区周边少许强化,肿瘤血供未完全阻断 4例,追加 HIFU治疗后完全无强化。结果表明:TAE联合HIFU治疗肝癌,可达到治疗效果叠加而副作用不增加。能有效切断肿瘤供血和侧支循环的建立,使肿瘤凝固性或液化性坏死,两方法联合应用有协同加强杀灭癌细胞作用,近期疗效好,是微创、安全的,有望达到介入性根治的治疗方法。生存 5年已有 3例病灶吸收缩小(见图 7、图 8),远期疗效有待进一步追踪;HIFU治疗缺点是病人治疗时间长,如肿瘤较大者需要 5-6 h,同时需要全麻状态下进行。

[1] 邹建中,伍 峰,李佩希,等.超声监控超声聚焦刀治疗肝癌及疗效评价研究[J].中国超声医学杂志,2000,16(10)∶766-768.

[2] 杨建勇,陈 伟.介入放射学临床实践[M].北京:北京科学出版社 ,2002∶133.

[3] 梁立华,刘 新.微导管亚肝段栓塞技术在小肝癌中的应用评价[J].肿瘤学杂志,2003,9(4)∶192-194.

[4] 潘春华,罗荣城.高强度聚焦超声治疗肿瘤原理及应用原则[J].中国肿瘤,2003,12(9)∶530-531.