内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤疗效观察

杨维忠,温必盛,赖雪珍,庞华兰,徐艺华,潘洪珍

(海南省农垦总医院消化内镜科,海南 海口 570311)

随着消化内镜的普及,消化道黏膜下肿瘤的发病率近年明显增多,消化道黏膜下肿瘤的治疗有多种方法。我科自 2007年开始采用内镜下黏膜剥离的方法治疗上消化道黏膜下肿瘤,取得良好的治疗效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 1月至 2009年 3月,我院共有 38例(39个病灶)病人经内镜诊断为上消道黏膜下肿瘤,男性 21例,女性 17例,平均年龄 36岁,所有病灶均符合以下的诊断标准:(1)隆起形态多为山田 I型或 II型,可见周围黏膜向隆起过度形成桥型皱襞。(2)隆起表面黏膜一般光滑,与周围黏膜相同。(3)用活检钳推动肿瘤时,可见肿瘤在黏膜下滑动[1]。病变大小为 1.5-3.0 cm,对于肿瘤大于3 cm或肿瘤在黏膜下无滑动的,不在本研究范围内,这部分病人建议定期复查或行外科手术。38例病人中伴有高血压病 11例,糖尿病 10例,慢性阻塞性肺气肿 3例。

1.2 术前准备 病人常规行血生化、出凝血 5项、血常规及心电图等检查,口服抗凝药的病人宜停药 7 d后再行肿瘤切除,糖尿病病人用胰岛素控制血糖接近正常范围。

1.3 操作方法 所有病人手术前签署知情同意书,告知手术的风险、该手术的优势及出现并发症内科保守治疗无效的情况下需转外科手术。操作过程:(1)内镜下找到上消化道隆起病灶。(2)用活检钳推动隆起性病灶,判断黏膜下肿瘤的滑动度,初步了解黏膜下肿瘤的位置。(3)圈套器伸出白管稍许(类似于针刀),在隆起病灶顶部黏膜纵行剥离。(4)暴露出黏膜下的肿瘤。(5)用 IT刀、钩刀或针刀分离肿瘤两侧组织。(6)暴露出肿瘤的基底组织,从基底部分离肿瘤。(7)用钛夹闭合创面,预防出血及穿孔,促进创面的愈合,见图 1-图 8。

图1 胃底可见一 1.5 cm大小的黏膜下肿物。

图2 内镜下用活检钳可以推动肿物,但滑动小。

图3 将黏膜层剥离后,暴露出黏膜肌层。

图4 打开黏膜肌层,暴露出白色的肿物。

图5 IT刀从肿物的底部分离。

图6 手术创面,可见部分的肌层。

图7 钛夹闭合创面。

图8 剥离出来的肿物。

1.4 手术后治疗 手术后禁食 24 h,给予抑酸、止血、抗感染等治疗,常规行胸片或腹平片等检查,住院观察 3-5 d,出院后口服抑酸药物 4-6周,3个月复查内镜。手术后常规病理检查及免疫组化学染色,免疫组化学染色项目:CD117、CD34、Dog-1、Desmin、Vimetin、NES和 Actin。

2 结 果

38例病人(39个病灶)均一次性切除成功,手术时间 20-125 min,手术中及手术后无出血、穿孔及食管狭窄等并发症发生。病理结果:平滑肌瘤 30例、脂肪瘤 5例及间质瘤 3例。手术后 3个月复查内镜均无复发。

3 讨 论

随着内镜检查开展的普及,消化道黏膜下肿瘤的发病率明显增高。常规内镜下较容易发现黏膜下肿瘤,消化道黏膜下肿瘤内镜表现为隆起型病变,表面覆盖正常黏膜,有桥型皱襞,用活检钳可以推动,但是常规内镜不能明确肿瘤的起源层次及性质,所以,以往对于消化道黏膜下肿瘤多采取外科手术治疗或定期复查为主。但是外科手术对病人创伤大,有一部分病人不愿意接受外科手术治疗。消化道黏膜下肿瘤有一部分是胃肠道间质瘤,该类肿瘤具有恶变潜能,肿瘤的直径越大,恶性的可能性就越大[2]。内镜超声能够明确黏膜下肿瘤的起源部位,还可以通过细针穿刺获取病理标本明确肿瘤的性质[3-6]。通过内镜超声的辅助,内镜下开展多种方法治疗消化道黏膜下肿瘤,其中有在肿瘤部位的黏膜下注入 1∶10 000肾上腺素生理盐水或生理盐水,使病变隆起并与黏膜下层分离后使用圈套器或透明帽法进行圈套切除[7-8],也有经双通道内镜下剥离术治疗食管黏膜下肿瘤[9-10],及近年开展的内镜黏膜下挖除术治疗消化道黏膜下肿瘤[11]。

本研究探讨通过普通内镜下剥离黏膜的方法治疗上消化道黏膜下肿瘤。首先评估消化道黏膜下肿瘤的位置,内镜下用活检钳推移肿瘤,观察肿瘤的滑动度,黏膜下肿瘤的滑动度比较大,说明肿瘤位置较浅,可能位于黏膜肌层或黏膜下层,这类肿瘤内镜完整切除的可能性大,出血、穿孔的可能性小;如果用活检钳推移肿瘤时,肿瘤固定或者滑动度小,说明肿瘤的位置较深,可能位于固有肌层,这类肿瘤内镜完整切除的可能性小,出血、穿孔的可能性大。然后,将圈套器伸出白管少许(当成针刀使用,但前端较钝,不易穿孔及损伤瘤体),将黏膜下肿瘤顶部的黏膜纵行(犁地式)剥离,暴露出肿瘤的瘤体,用钩刀紧贴瘤体分离周围组织,钩刀钩住组织后必须往上调或向左右方向钩拉。肿瘤的周围组织分离完后,可显露出大部分的瘤体,用 IT刀分离肿瘤的底部,钛夹闭合创面。手术后常规送病理检查,禁食 24 h,给予抑酸、止血、抗感染等治疗,常规行胸片或腹平片等检查,住院观察 3-5 d,出院后口服抑酸药物 4-6周,3个月复查内镜。

在本研究中,38例病人(39个病灶)全部一次性切除成功,手术时间 20-125 min。刚开始这类手术时,手术时间均在 90-120 min左右,后期手术时间约是 20-45 min,手术中及手术后无出血、穿孔及食管狭窄并发症的发生。病理结果:平滑肌瘤 30例、脂肪瘤 5例及间质瘤 3例。手术后 3个月复查内镜均无复发。

对于消化道黏膜下肿瘤的治疗,不同条件的肿瘤宜采取不同的治疗方案,对于肿瘤直径大于 3 cm或肿瘤在黏膜下滑动度差的病人宜行超声内镜检查,了解肿瘤的位置后再制定治疗方案。在本研究中,所有病人的黏膜下肿物直径均小于(或等于)3 cm,而且,内镜下用活检钳推动肿物时,肿物滑动度越大,手术的时间越短,穿孔的发生率就越小。通过内镜下黏膜剥离治疗上消化道黏膜下肿瘤,是一种安全、有效、创伤小的治疗方法。

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