肺癌颅骨转移一例误诊原因分析

杨 沛,毋 凡,陈 聪

(1.中国人民解放军第 187中心医院放射科,海南 海口 571159;2.中国人民解放军 75608部队卫生队,海南 海口 571159)

肺癌在欧美国家已成为第一位死因,在我国部分城市地区也位于居民死因之首[1]。不少患者因临床症状不明显且缺乏特异性常导致误诊。本文对我科 2010年误诊一例以颅骨转移为首发症状,未明确诊断为肺癌的患者资料进行分析,讨论其误诊原因及临床意义。

1 病例简介

患者,女,71岁,3个月前无意间发现右额部有一“花生米”大小肿块,疼痛,无畏寒、发热,未予诊治,因发现肿块渐进性增大,为求诊治于 2010年 1月 31日入院。查体:右额部见一 3 cm×2 cm×1 cm大小包块,边界尚清楚,表面光滑,未扪及结节,质地中等,压痛,局部皮温稍高。心肺腹未见异常体征。头颅 CT平扫 +增强(图 1a、1b)示:病灶以右额骨为中心向颅内、外生长,颅外肿块大小约 5 cm×4 cm×1.3 cm,颅内肿块大小约 3 cm×3.4 cm×1 cm,病灶边界尚清,密度欠均,增强后均呈不均匀强化,颅外肿块跨中线生长;颅骨内、外板毛糙,板障骨质密度欠均匀;脑实质未见异常强化灶。头颅 MRI平扫+增强 (图 2a、2b)示 :右额部颅内 、外肿块 T1WI均呈略低信号,T2WI及 T2Flair呈略高信号,信号不均,颅内病灶相邻硬脑膜增厚,脂肪板障信号消失,颅骨破坏范围为 9 cm×8 cm大小;增强后硬脑膜、颅骨及颅内、外肿块呈不均匀强化。胸部 DR片报:心肺未见明确异常。我科诊断:右额部颅内、外占位性病变,考虑侵袭性脑膜瘤或淋巴瘤可能。临床以右额部肿物性质待查,在全麻下行额部肿物切除术,术中见肿物与皮下组织分界清楚,右额部骨膜下见一扁平状肿块影,供血丰富,活动度差,附着处颅骨轻度破坏,矢状窦旁钻孔,铣起骨瓣见部分内板及所属硬脑膜(3 cm×2 cm)受侵。术后病理诊断:肺中 -低分化腺泡性腺癌转移(图 5)。免疫组织化学染色:LCK(+)、CEA(+)、TTF-1(+)、Vimentin(-)。遂复习术前胸片,经仔细观察,于左下肺心影重叠处似隐约可见一直径约 2 cm大小结节状密影(图 3)。进一步行 CT薄扫(层厚 2.5 mm)示左肺下叶前内基底段见一直径约 2 cm大小结节状软组织密度影,CT值约 56 Hu,密度均,可见分叶征(图 4a、4b)。病检为肺中 -低分化腺泡性腺癌。患者选择择期手术,主动出院。

图1 a、1b示右额部颅骨内外板“双凸形”肿块影,增强后不均匀强化;骨窗示右额骨呈混合型破坏,溶骨为主。

图2 a、2b示右额骨板障骨质信号改变范围大于皮质外软组织肿块影,增强扫描可见颅内病变沿脑膜蔓延,类似脑膜尾征。

图3 胸部 DR负相示左下肺心影后似见一结节状密影,轮廓欠清。

图4 a、4b示左下肺前内基底段见一 2 cm大小结节状密影,可见浅分叶。

图5 转移性肺中 -低分化腺泡性腺癌 HE×15

2 讨 论

本例以右额部包块为首诊的患者,术前误诊为侵袭性脑膜瘤或淋巴瘤,术后病理证实为肺中 -低分化腺泡性腺癌颅骨转移。术前胸片未发现肺内病灶,而通过术后病理反追才发现肺内原发灶。

分析误诊原因:(1)缺乏对单纯性颅骨转移瘤的认识。恶性肿瘤的单纯性颅骨转移临床上较少见,主要好发于老年人,症状与体征变化多样[2],且典型转移瘤为多发性,单发病灶较少见,以颅骨广泛性破坏为主要特征,在颅脑 CT上表现为溶骨性或成骨性改变,一般以混合性为主。当内外板被破坏时,可出现“新月形”或“双凸形”改变[3]。常见的骨转移瘤主要来源于肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肾上腺癌和胃肠道癌,而肺癌常见的转移灶为肺、乳腺、甲状腺等,单纯颅骨转移很少见。颅骨转移又以顶盖骨多见[4],转移方式以血行转移为主。腺癌最容易发生骨转移,而后依次为鳞癌、小细胞未分化癌、大细胞癌、腺鳞癌和类癌。本例头颅 MRI及 CT扫描表现为右额骨单发骨质破坏并颅内外肿块形成,呈双凸性改变,并沿脑膜蔓延,内外板均被破坏,为混合性破坏,颅内未见明确受侵。(2)该例病人无呼吸道症状,术前常规只做了胸部正位 DR,而该病例肺部原发灶恰又隐藏于心影之后,更易漏诊,后行胸部 CT薄扫才发现位于左肺下叶前内基底段的原发灶。部分肺癌患者原发灶很小,缺乏呼吸道症状,临床医生只注意局部症状而忽视了全身检查,影像医生阅片又不够仔细,满足于常见症状诊断,故导致漏诊、误诊。

通过该病例,我们认为:(1)对于以颅骨骨质破坏为首发症状的中、老年患者,尤其是短期内病情发展迅速者,无论病灶单发或多发,应高度警惕,首先排除转移瘤可能,要认真细致寻找原发灶。对于原发性肿瘤诊断明确者,可结合影像学资料进一步证实;而找不到原发性病灶者,常需与脑膜瘤、颅骨的恶性肿瘤及一些颅骨的良性病变相鉴别,甚至只能通过病理检查来确诊[2]。单发颅骨转移瘤需与原发颅骨肿瘤鉴别:颅骨成骨肉瘤骨破坏的同时常有骨质增生及明显软组织肿块;骨嗜酸性肉芽肿多见于青少年,骨破坏较局限,边界清楚,有轻度硬化,尚可有典型椎体改变;多发性骨髓瘤为穿凿样骨质破坏,尿标本一周蛋白阳性,应结合临床及病理诊断[5]。(2)部分肺癌患者原发灶很小,早期缺乏呼吸道症状,因此对于一些无呼吸道临床症状的入院常规胸片影像医师也不能麻痹大意,一定以小心谨慎的工作态度观察每一张胸片,尤其是心影遮挡的区域。对怀疑心影后有占位者,个人经验是将胸片调为负相,再调整窗宽窗位观察,更容易发现病灶;若无DR,亦可透视下旋转体位观察更为直观;再不然就建议 CT扫描。

总之,肺癌单纯颅骨转移虽然临床症状多样、特异性差,但也有规律可循,只要掌握了这些规律,细致观察,开拓思维,认真分析,误诊的情况是可以减少的。

[1] 刘淑俊,邸立军,王 洁 ,等.国产盐酸吉西他滨治疗晚期非小细胞肺癌的Ⅱ期临床研究[J].中华肿瘤杂志,2003,25(6)∶584-586.

[2] 李智高,王嘉沪.肺癌颅骨转移一例报告[J].临床误诊误治,2008,21(10)∶97.

[3] 宋建军,李 蕴,刘禄明.以颅骨转移瘤首诊的肺癌 2例报告[J].中国医学影像技术,1998,14(9)∶706.

[4] 张延铭,姚 鑫,杨玉山,等.颅骨转移瘤 17例临床分析[J].天津医药,2000,28(7)∶439-440.

[5] 张 伶,王仁法,关 键,等.颅骨转移性病变的 MRI诊断[J].放射学实践,2009,24(5)∶530-533.