不典型胎盘早剥早期诊断标准的再探讨

曾丽萍

(东莞市常平医院妇产科,广东 东莞 523560)

胎盘早剥是妊娠晚期严重的并发症,可危及母婴的生命。典型的胎盘早剥,如持续阴道流血,全腹压痛及反跳痛,或子宫张力大,压痛、胎窘等诊断不难。产时胎盘早剥,因胎心监护仪的广泛使用,多能发现胎窘而能及时终止妊娠。故典型胎盘早剥,产时胎盘早剥不在本文讨论范围。不典型胎盘早剥因缺乏临床特异症状,常不能及时诊断。2008年我院产前诊断 23例不典型胎盘早剥,进一步完善了不典型胎盘早剥的早期诊断。

1 临床资料

1.1 一般资料 东莞常平医院产科 2008年 1月至 2009年 1月总分娩人数 5 727例,胎盘早剥共47例,发病率为 0.8%,除去重型及产时胎盘早剥 24例,临产前不典型胎盘早剥 23例,占所有胎盘早剥的 48.9%。患者年龄 18-37岁,平均 29岁。初产妇 9例(39.1%),经产妇 14例(60.9%)。发病孕周 :孕 30-36+6周 17例 (73.9%),37-41周 6例(26.1%)。定期产检 5例(21.7%),不定期产检 8例(34.8%),未作产检 10例(43.5%)。

1.2 胎盘早剥诊断 产后常规检查胎盘,见胎盘表面附着陈旧血块或血块压迹确诊。分类参考第七版《妇产科学》[1],Ⅰ度:胎盘剥离 1/4面积;Ⅱ度:胎盘剥离 1/3面积;Ⅲ度:胎盘剥离面超过 1/2面积。胎盘后壁Ⅰ -Ⅱ度早剥多不典型,也称为轻型胎盘早剥。

1.3 发病诱因 23例不典型胎盘早剥中有 12例原因不明,占 52.2%(12/23);胎膜早破 6例,占26.1%(6/23);妊娠期高血压疾病 3例,占 3%(2/23);脐带因素 1例,占 4.3%(1/23);纵隔子宫 1例,占 4.3%(1/23)。

1.4 临床表现与辅助检查 Hb下降与外出血不成正比。本资料下降的幅度为 1-2 g/L。胎监异常以周期变异减少占大多数,少数表现为胎儿心动过速或过缓,基线变异减少或消失。见表 1。

表1 23例不典型胎盘早剥临床表现与辅助检查

2 结 果

2.1 诊断标准 排除了其他原因的产前出血(极个别无出血);出现与宫颈成熟度不成正比的宫缩,且宫缩于入院后数小时内缓解或消失;D-Ⅱ聚体阳性;胎监异常;不与外出血成正比的血红蛋白(Hb)下降;血小板(Plt)、纤维蛋白原(Fr)下降;B超提示胎盘增厚或胎盘后液性暗区;血性羊水;子宫张力偏大或局部压痛。符合上述 9项中的 5项或 5项以上,也就是评分≥5分,诊断为胎盘早剥。23例与产后诊断相符合的有 22例,诊断符合率为 95.7%(22/23);误诊 1例,误诊率为 4.3%(1/23),未发现漏诊。

2.2 分娩方式与母婴结局 23例不典型胎盘早剥中 22例均于确诊后剖宫产,1例于确诊后因孕龄小,予期待治疗,病情稳定,后因临产后胎窘剖宫产。发生产后出血 1例,没有 DIC、死胎、死产的发生。新生儿轻度窒息 1例,重度窒息 1例。

3 讨 论

3.1 胎盘早剥的诱因 胎盘早剥的机制至今尚未完全明了。Felice等[2]认为引起胎盘早剥的诱因有吸烟、吸毒、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、慢性羊膜炎、子宫肌瘤、营养不良等。妊娠期高血压疾病占一半以上。分析本文资料:(1)不典型胎盘早剥不明原因占了 52.2%,妊娠期高血压疾病占第 3位(13.0%)。妊高病患者微小动脉痉挛,易造成底蜕膜出血,形成胎盘后血肿,导致胎盘早剥。国内温兰玲等[3]、王鑫炎等[4]统计妊高病在胎盘早剥发病诱因中分别占 25.0%和 37.3%。本组资料妊高病在胎盘早剥诱因中所占比例明显较低,可能与近年来人们对自身健康的重视程度提高、妊高病的适时终止妊娠有关。本组资料 3例以妊高病为诱因的胎盘早剥患者均在住院期间治疗过程发现血小板下降,紧急终止妊娠,术中发现胎盘早剥Ⅰ度。(2)胎膜早破在胎盘早剥的诱因中不可忽视,在本组资料中占第 2位(26.1%),与国内较多资料相吻合。其发生机制可能与胎膜早破后宫腔压力下降或宫腔感染、蜕膜凝血功能障碍有关。(3)近年来,慢性羊膜炎,遗传性或获得性静脉栓形成倾向,V因子、叶酸还原酶或凝血酶原突变与胎盘早剥的关系已经引起重视。有学者证实胎盘早剥患者中羊膜炎的比率明显高于非胎盘早剥者[5]。在血栓形成倾向的许多病例中,妊娠相关并发症除了血栓栓塞之外,还包括了重症早发型子痫前期风险增加、胎盘梗塞和早剥等。Kupferminc等(1999)发现 V因子、叶酸还原酶或凝血酶原突变的妇女胎盘早剥的危险度提高了 7倍[6]。

3.2 不典型胎盘早剥诊断 重型胎盘早剥症状体征典型,诊断多不难;轻型胎盘早剥临床表现不典型,容易漏诊或误诊。从我院 2008年至 2009年收治的 23例不典型的胎盘早剥资料看,多数患者以少量或约月经量的阴道流血首发症状入院,入院后的胎监往往显示出与宫颈成熟度不成正比的宫缩。也就是说体查往往宫颈管较长,质地也不软,胎先露较高,宫颈不成熟,却表现出较频繁的规律宫缩。本文资料显示宫缩 1次/1-2 min、1次/5-6 min不等,患者不觉明显腹痛,部分觉腹胀。并且宫缩于入院数小时后缓解或消失。从表 1可看到,23例不典型胎盘早剥均有与宫颈成熟度不成正比的频繁宫缩表现,估计可能与胎盘后血块刺激子宫收缩所致。胎监在本资料中显示,胎儿心动过速或心动过缓或频繁早减仅占 21.7%,它是疾病发展过程中的一个表现,更多的仅表现出周期变异的减少,周期数 ＜6,占 78.3%,周期数的减少提示了可能存在早期胎窘[7]。而与外出血量不成正比的 Hb下降,尤应得到重视。本资料 Hb的下降都是在外出血停止后或仅有阴道少许血性分泌物。Hb的下降不能以外出血来解释。B超是诊断胎盘早剥的一个重要辅助检查手段,如 B超提示胎盘增厚或胎盘与子宫壁之间有液性暗区,均要考虑胎盘早剥的可能,但对于轻型胎盘早剥,B超的检出率不高。本资料 B超描述胎盘增厚或胎盘后无回声区 13例,占 56.5%,所以 B超阴性并不能完全排除胎盘早剥。D-Ⅱ聚体阳性有助于胎盘早剥的早期诊断。如评分未达到 5分,亦不能完全排除胎盘早剥的可能。23例不典型胎盘早剥或于入院时阳性,或入院时阴性,不久复查转为阳性,最终均呈阳性表现。由于轻型胎盘早剥症状多不典型,又往往易与先兆早产、先兆临产混淆,所以需对腹部体征、胎监、B超、Hb、凝血功能、D-Ⅱ聚体进行动态监测,多次复查,综合分析才能明确诊断。如有 1例经产妇,孕 33周,阴道少量流血入院,入院予抑制宫缩、促胎肺成熟治疗,胎心正常,入院后未再出现活动性出血,仅在经垫上见陈旧血污,B超未提示异常,但在住院后 2 d内 Hb下降了 2 g/L,D-Ⅱ聚体阳性,拟胎盘早剥行了剖宫产,术中见1/4胎盘面积早剥。我院以以下几点作为不典型胎盘早剥的诊断依据[8]:(1)阴道流血;(2)与宫颈成熟度不成正比的频繁宫缩,宫缩于入院后的数小时内缓解或消失;(3)血性羊水;(4)宫缩间隙子宫不能完全松弛,或子宫局部压痛;(5)胎监异常:包括周期变异、基线长变异减少,频发减速,胎心心动过速成或过缓;(6)D-Ⅱ聚体阳性;(7)与外出血不相符的 Hb下降;(8)Plt、Fr下降;(9)B超提示胎盘增厚或胎盘后液性暗区。每一项为 1分,达 4分者高度怀疑胎盘早剥可能;评分≥5分诊断为胎盘早剥。23例中 22例与产后诊断符合,占 95.7%;1例误诊,术中仅发现宫颈内口少量积血块;未发现漏诊,不排除以先兆早产安胎,病情稳定出院,在他院分娩可能。

3.3 不典型胎盘早剥临产前的处理 由于不典型胎盘早剥绝大多数为Ⅰ -Ⅱ度,不排除在短时内胎盘剥离面迅速加大至Ⅲ度的可能,故有潜在的母婴生命危险。应根据各地新生儿科条件评估胎儿,如胎儿存活机率大,则予剖宫产迅速终止妊娠;如胎儿存活机率小,孕龄小,可在严密监测患者的症状 、腹部体征 、胎监、B超、Hb、血小板 、凝血功能等情况下期待治疗;如病情恶化,则紧急终止妊娠。我院23例不典型胎盘早剥22例均于明确诊断后剖宫产,母婴预后好,新生儿存活。1例孕 30+3周,病情稳定,给予抑制宫缩、促胎肺成熟期待治疗,5 d后自行出院,2周后即孕 33+1周,早产临产再次入院,因胎窘行剖宫产,母婴预后好。

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