乌司他丁对重症肌无力患者围术期炎性因子的影响

魏昌伟,刘秀珍,王卓强,张 斌,王恒林

(中国人民解放军第 309医院麻醉科,北京 100091)

重症肌无力(Myasthenia Gravis,MG)是累及神经 -肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病,胸腺扩大切除术是迄今公认的治疗 MG的重要方法之一。该手术由于创伤大,围术期可激发患者产生全身炎症反应综合征(SIRS),严重者可导致多器官功能衰竭(MODS)。因此,如何减轻围术期全身炎症反应一直很受关注。本文通过观察血浆TNF-a、IL-6和 IL-10浓度的变化,探讨乌司他丁对 MG患者围术期炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 60例择期行胸腺扩大切除术的 MG患者(OssermannⅠ -Ⅱ b型),ASAⅡ -Ⅲ级,术前心电图、血常规、生化均正常,心肺功能良好。随机分为对照组(C组,n=30)和乌司他丁组(U组,n=30)。术前对有肌无力症状的予以吡啶斯的明 60 mg,2-3次/d,两组患者性别、年龄、体重、手术时间及出血量、输液量均无明显差异。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立静脉通道,连接林格氏液 500 ml,所有病人常规给予阿托品 0.5 mg、地塞米松 10 mg静脉滴注。面罩去氮给氧,麻醉诱导给予咪唑安定 0.1-0.2 mg/kg、芬太尼 2-4 μg/kg、异丙酚 1.5-2 mg/kg、阿曲库铵 0.04-0.05 mg/kg(常规剂量的 1/5-1/4),快速诱导后以 0.5%的丁卡因气管表麻,然后进行气管插管。插管成功后固定好气管导管连接麻醉机,机械控制呼吸(潮气量:10 ml/kg,呼吸频率 10-12次/min,吸呼比 1∶2)。术中维持给予 1%-2%异氟醚持续吸入、异丙酚 2-4 mg/(kg◦h)持续泵入,间断追加芬太尼,芬太尼总量 4-6μg/kg。U组患者入手术室后即给予乌司他丁 4 000 U/kg溶于 20 ml氯化钠注射液中,10 min内缓慢静脉推注,然后以 2 000 U◦kg-1◦h-1持续泵入至手术结束。C组给予等量的生理盐水。

1.3 标本采集与检测 分别于麻醉前(T1)、切皮时(T2)、手术开始后 60 min(T3)、术毕(T4)、术后60 min(T5)5个时间点抽取动脉血 3 ml,枸橼酸钠抗凝,立即以 3 000 r/min离心 10 min,取上层血浆置入 -20℃冰箱内保存待测,用 ELISA法测定血浆TNF-a、IL-6和 IL-10的浓度。

1.4 统计学分析 采用 SPSS10.0统计软件进行统计分析,所有计量资料均以均数 ±标准差(x±s)表示,组内比较采用单因素方差分析,组间比较采用成组 t检验,P﹤ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况比较 两组患者性别、年龄、体重、手术时间及出血量、输液量均无明显差异,见表1。

2.2 细胞因子 TNF-a、IL-6、IL-10浓度的变化 两组患者血浆 TNF-a、IL-6、IL-10浓度在T2-T5各时间点与麻醉前比较均明显增加(P﹤0.05-0.01);U组患者血浆 TNF-a、IL-6浓度在T2-T5各时间点明显低于 C组,血浆 IL-10浓度明显高于 C组(P﹤ 0.05-0.01),见表 2。

表1 两组患者一般情况比较(x±s)

表2 两组患者细胞因子 TNF-a、IL-6、IL-10浓度的变化(x±s,n=30)

3 讨 论

MG病人由于自身免疫功能失调,在启动免疫激活机制的同时,也启动了免疫抑制功能。自身免疫反应使得大量炎性细胞浸润和激活,致使单核 -巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞等被激活,从而产生大量的炎性因子[1-3]。IL-6和 TNF-α是体内重要的促炎细胞因子,IL-6能诱导 B细胞分化和产生抗体,并诱导 T细胞活化增殖、分化,参与机体的免疫应答,是急性期损伤的诱导物和炎性反应的促发剂,其浓度直接反映组织的损伤程度;TNF-α是炎症反应过程中出现最早、最重要的炎性介质,能激活中性粒细胞和淋巴细胞,使血管内皮细胞通透性增加,调节其他组织代谢活性并促使其他细胞因子合成和释放。炎症反应中 IL-10主要由单核巨噬细胞产生,手术创伤后的抗炎性保护效应从 IL-10开始[4-5]。Alseth EH等[6]认为 IL-10是通过抑制NF-κB抑制蛋白 (IκB-α)的降解,阻断单核巨噬细胞中 NF-κB的活化,抑制炎症细胞因子及趋化因子的表达,限制急性炎症反应。

本研究结果发现,两组患者血浆 TNF-a、IL-6、IL-10浓度在 T2-T5各时间点与麻醉前比较均明显增加,表明麻醉、手术创伤侵袭可激活体内多种炎症介质,一方面引起促炎细胞因子的释放,另一方面还可引起抗炎细胞因子的释放,只有保持这两类细胞因子的有效平衡,机体才能避免受到进一步的损害。乌司他丁是从尿液中分离纯化的尿胰蛋白酶抑制剂,具有改善微循环障碍与代谢异常,抑制内源性休克因子以及增加内源性抗休克因子的作用;可清除氧自由基、减轻过氧化反应、抑制炎症介质的释放、抑制术后机体过度应急反应的作用[7]。本研究结果显示,围手术期预防性应用乌司他丁后,IL-6和 TNF-α水平较对照组明显降低。表明乌司他丁能够抑制手术创伤引起的促炎症细胞因子 IL-6和TNF-α的释放,减轻全身炎症反应,保护重要脏器的功能,从而提高机体抵抗手术侵袭的能力,其机制可能是通过抑制 IL-6、TNF-α细胞内信号转导通路,降低核因子 κB(NF-κB)水平,从而抑制血浆 IL-6、TNF-α的产生。而血浆 IL-10浓度明显高于对照组,这可能与乌司他丁稳定白细胞膜,调节、局限炎症反应有关,但具体机制仍有待深入研究。

因此,乌司他丁能够抑制重症肌无力患者围术期促炎细胞因子 TNF-a和 IL-6的释放,促进抗炎细胞因子 IL-10的释放,调节促炎细胞因子和抗炎细胞因子之间的平衡。

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