外侧入路小切口全髋关节置换术的术中配合及护理体会△

许家丽 顾超琼 韦梅英 尹 东 丘德赞

(广西壮族自治区人民医院手术室,南宁市 530022)

外侧入路小切口全髋关节置换术具有创伤小、患者术后恢复快、术后关节功能好等优点[1]。我院于 2008年 2月至2009年 12月应用外侧入路小切口技术新开展施行全髋人工关节置换术 55例,现将手术护理配合体会总结报告如下。

1 临床资料

本组 55例患者均为单髋置换。男 37例,女 18例;年龄 55～79岁,平均 67岁。诊断为股骨头坏死 36例,新鲜移位性股骨颈骨折 19例。采用常规普通全髋器械,未使用特殊的小切口器械。生物固定型假体 32例,骨水泥型假体 8例,混合型假体 15例。

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 全髋关节置换术(total hiparthrop lasty,THA)中小切口技术的应用是减少手术创伤、提高手术疗效一个新的途径。手术室护士术前 1 d访视。患者多为老年患者,行动不便,生活质量受到很大影响,情绪波动较大,担心受伤后会影响生活及家庭,对手术效果有所忧虑。针对患者的心理,护士应让患者了解外侧入路小切口技术创伤小、恢复快、效果好的特点,并介绍手术医师的技术水平和经验,告诉患者术后可能会出现的不适及注意事项等,帮助患者消除紧张恐惧心理,使其对手术充满信心,积极配合治疗,力争术前达到较佳的心理状态来迎接手术。侧重加强疼痛知识教育和宣讲,可以消除患者对手术后疼痛和镇痛剂副作用的恐惧心理[2]。

2.1.2 术前准备 常规普通下肢手术器械及普通全髋置换器械 1套,性能良好的吸引器、电刀、电锯,可拆卸腿板的骨科手术床,安置侧卧位的手术床附件 1套,骨水泥。

2.1.3 环境准备 安排在较大的百级洁净手术间,术前30min提前打开层流开关。室温保持在 20℃ ～24℃,湿度保持在 50%～60%。

2.1.4 手术体位 采用侧卧位。巡回护士备好上肢固定架、腋枕、骨盆固定器及海棉垫、头圈、约束带等。麻醉效果满意后,将患者 90度角侧卧于海绵垫手术床上,患侧在上,面侧靠近床缘,头部垫硅胶头圈,耳廓应置于圈中防止受压,双上肢固定于上肢固定架上,用布类衬垫,避免接触手术床缘的金属物以免发生电灼伤。健侧腋下距腋窝约 10 cm处加铺腋垫,使腋窝悬空,防止下臂受压损伤腋神经。双下肢并拢一起固定于健侧的手术床腿板上,拆卸患侧腿板,健腿伸直,患腿自然摆放,分别妥善安置两腿。患者骨盆处用骨盆固定器固定,骨盆固定器前后与患者之间放置海棉垫,缓冲对患者局部的压力,臀部抬起移至健侧腿板的上缘 3～5 cm,避免臀部下陷。体位摆好后根据医生要求调整手术床,升高至手术医生的腰部位置,便于医生操作,注意此时患侧肢体固定保持功能位置,头部放置软枕垫高以防止术后眼睑水肿。摆体位时要注意避免压伤男性生殖器,女性避免压伤乳房[3]。

2.1.5 静脉穿刺 老年患者静脉穿刺部位尽量选择在未受压的上肢,预防术中输液不畅影响液体的进入。输液缓慢,最好在心电监护下调节,以免加重患者的心肺负担,导致心衰的发生。

2.2 术中配合 ①常规消毒皮肤,铺无菌巾,在患侧切口下方用双层无菌中单制作成约长 80 cm、宽60 cm的布袋,以便于在显露股骨颈残端,进行锉髓步骤时妥善放置分离的患肢。患肢术中分离时处于手术台面以下,无菌的布袋为患肢提供了无菌的放置空间,极大的方便医生术中的操作。熟悉手术器械和手术步骤。先供给手术医生常规骨科手术器械,切开皮肤、皮下组织。小切口髋关节置换显露时不需切断肌肉,分离臀中肌与阔筋膜张肌间隙后即显露关节囊。切开关节囊后即用髋臼拉钩牵开暴露,然后供应全髋配套器械进行髋臼和髓腔的磨削和植入假体。在处理股骨侧时,患肢需屈膝,后伸、外旋、内收髋关节,将患肢放置无菌布袋内处于下垂位,充分显露股骨颈残端,锉髓并安装假体柄及假体头。配合医生进行假体长度测试,保证假体植入成功。②配合医生术中止血。小切口暴露术野小,为一浮动术野,术中要求器械护士熟悉手术过程,配合默契,动作简捷迅速,以减少出血。如术中患者出血量较多,及时传递止血的干纱和电刀,在削磨髋臼、扩大髓腔和取骨时,快速传递骨蜡或电刀止血,准确评估冲洗量及出血量。发现出血多时,及时报告手术和麻醉医师,必要时输血。③严格遵守无菌操作原则。手术人员常规戴双重手套。在进行患肢复位时,注意提醒手术医生及助手不要移位手术铺巾,发现手术巾浸湿后,及时覆盖干燥的无菌手术巾。④密切观察病情变化。老年患者对手术和麻醉应激的适应能力下降,血压及心率易于波动。手术中注意严密观察心率、血压、血氧饱和度、出入量等。在扩大髓腔时,有可能发生脂肪栓塞肺部血管的危险,做好抢救准备。分离、取出断骨和植入假体时,出血量多,注意血压的变化。骨水泥固定后,注意观察患者的生命体征,预防发生骨水泥毒性反应。本组病例术中均未出现异常情况。

2.3 术后护理 手术结束后,擦干净患者患肢上的血污,固定好引流管,包扎好伤口,与病房护士做好交接班。过床时,合理安排人力,托住患者的臀部,保持患肢呈伸直位。术后回访患者,查看患者有无手术或麻醉后遗症,并诚恳听取患者对手术护理的意见。

3 讨 论

3.1 无菌操作 严格执行无菌操作是预防感染的重要措施。由于人工髋关节置换术无菌要求高,故作为巡回护士要严格控制参加手术的人数,室内避免不必要的走动,防止空气流动过快而增加手术野的细菌沉降率,同时严格控制室内参观人员,手术过程中随时监督手术及参观人员的无菌操作。参加手术的人员术前洗手一定要认真按照外科洗手流程严格执行。术中安置的无菌布袋位置固定,术中需反复进行数次患肢分离、复位步骤时,不能随意移动,监督手术医生的无菌操作,应确保无菌布袋无菌状态,避免污染。布袋大小、规格、安置高度要确保术中患肢处于下垂位,避免影响医生手术操作。3.2 体位安置 安置病人体位时,认真检查耳廓是否受压;面侧尽量靠近床缘,以确保患肢在术中的下垂位;安置骨盆固定器一定要稳定牢固,禁止出现摆动,以保证患者处于 90度角侧卧位,防止安装髋臼出现前倾角和外倾角的误差,影响手术效果。安置体位时还应确保输液通畅,随时密切观察血压、心率的变化。侧卧位时身体的着力点在髋部、膝关节内外侧、内外踝、肩部、肘部、耳部。因此,安置体位时应注意保护,加以柔软的衬垫,保持手术床单的平整、无皱褶,随时观察是否出现受压情况。安置体位时及术后需拆卸、组装腿板,需要巡回护士术前认真检查骨科手术床及各附件的性能完好性,熟练地掌握骨科手术床及各附件的操作方法,并注意安全的体力操作,所有操作应符合人体力学原理,减少操作中不必要的劳累及损伤。

3.3 密切观察生命体征 注意术中保暖,避免低体温的出现。需输入库血时,要提前电话与输血科预约,使用经输血科加温的血液,以免冷刺激引起血管收缩,血压下降。放置骨水泥时,可能会引起患者出现血压下降、脉搏增快,甚至虚脱、心跳骤停。因此,在填充骨水泥的过程中,巡回护士要密切观察患者的生命体征,密切注意手术的进展。

3.4 手术配合 熟练地掌握手术步骤,准确无误地传递器械,递锐利器械时,注意不要损伤手术者及自己,同时及时收取台上手术器械,防止压伤患者。扩大髓腔和取骨时,及时提供吸引器,减少髓腔脂肪在伤口停留的时间;注入骨水泥前,检查排气管的深度,确保排气管处于腔内最低位,减少气泡出现。监测剩余的骨水泥发热及成型的时间,提醒麻醉医生、巡回护士即时观察生命体征的变化以及手术医生植入假体的最佳时机,熟练、默契地配合医生,以缩短手术时间。

通过采取以上措施,手术病人术中均未出现明显不良反应,确保了手术成功。

[1] 尹 东,韦建勋,袁 彦,等.外侧入路小切口技术在全髋关节置换术中的应用[J].中国矫形外科杂志,2009,17(17):1351-1353.

[2] 陈 敏,李艳玲,黄农锐.髋关节置换围手术期疼痛护理的临床观察[J].微创医学,2008,3(6):659-661.

[3] 魏 革,刘苏君.手术室护理学[EM].北京:人民军医出版社,2009:36.