从小柴胡汤“寒热往来”谈蒿芩清胆汤

范国事，施伟东

（1.越南传统医药学大学；2.天津中医药大学2007级硕士研究生，天津 300193）

1 小柴胡汤证之“寒热往来”

小柴胡汤是张仲景《伤寒论》的代表方。《伤寒论》云:“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”本方为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”，由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣组成。本方以和解表里，疏调足少阳胆经气机之表里出入为主，兼顾少阳三焦经气机之上下升降。《伤寒论》第230条说:“上焦得通，津夜得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”这就是用小柴胡汤后，足少阳胆经气机表里出入条达，从而使手少阳三焦经气机上下升降通畅，则上焦宣通，中焦和畅，津液四布，其下行则大便和解，小便通利，其发于腠理则濈然汗出。

少阳主枢，邪在半表半里，少阳枢机不利，正邪交争，进退于表里之间，故见往来寒热，休作有时。少阳病“寒热往来”，是指忽而怕冷，忽又发热，一日数次发作无定时，这一点和疟疾的忽寒忽热相似但不相同。疟疾是先寒战，后发热如烧，遍体汗出后热退，发作有定时，或1天1次，或间日，或3天1次，不发作则一如常人，少阳病往来寒热的特点是发热时不恶寒，恶寒时不发热，两者有明显区别。

2 少阳病与蒿芩清胆汤

少阳包括胆、三焦两个腑。胆与肝相连，叫做“脏腑相连”。胆经湿热影响及肝，则肝热犯胃，致使胃气上逆，故而出现热重寒轻的少阳热型以及口苦吐酸（胆主苦，肝主酸），或呕黄黏涎液之症；肝脉布两胁，胁肋又是少阳经脉所过之处，因而见有胸胁胀痛之症。三焦有主持气机、通调水道的作用。《难经》说:“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”由于湿热郁阻于少阳胆及三焦，致使三焦气机不利。其中，中焦并于胃，下焦注于膀胱。中焦不利故胃脘痞闷胀满；下焦不利，则小便黄少。上述的种种症状，常常在暑湿、温热病中见到，舌苔黄腻或白腻，脉滑数等。“足少阳胆与手少阳三焦，合为一经。其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。”少阳为人体气机升降（上、下）出入，足少阳胆经主半表半里，为气机表里之枢。手少阳三焦经贯通上、中、下三焦，为气机上下之枢，它是人体阳气与水液运行的通道，通过三焦的气化功能可以使阳气与水液分布周身，直达腠理，以充养人体。手、足两少阳经虽有所分工，但又密切相关。

蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》，由“青蒿脑钱半至二钱、黄芩钱半至三钱、陈皮钱半、仙半夏钱半、赤茯苓三钱、碧玉散（即滑石、甘草、青黛）三钱、生枳壳钱半、淡竹茹三钱”组成。蒿芩清胆汤和解表里法与分消走泄法共用为手、足少阳并治的代表方剂，本方治疗湿热郁阻少阳，热重于湿，病位主要在手少阳，兼有足少阳，临床表现有往来寒热如疟“热重寒轻，胃脘痞满，口苦吐酸，或呕吐黏涎，胸胁胀痛，小便黄少，舌红苔腻，左脉弦数，右脉滑数等”。现代主治湿热郁阻少阳、三焦气化失司之证。脾胃病属于湿热稽留少阳而热重于湿者，出现少阳证，而见舌苔黄腻，胸脘痞满等见症者，均可应用。

3 小柴胡汤与蒿芩清胆汤

蒿芩清胆汤手、足少阳并重，一方面和解表里，清透胆经湿热，一方面，祛除三焦之邪。蒿芩清胆汤以温胆汤为基础加减组成，但其方中所加青蒿、黄芩两味，却又由小柴胡汤化裁而来。小柴胡汤用于寒邪入足少阳半表半里，故以苦辛之柴胡疏散半表之寒邪，而以黄芩清泄半里之郁热。蒿芩清胆汤是湿热邪气为患，若以柴胡和解少阳，则可能引起湿热升腾弥漫，两病证有相同而病性不同，故用苦寒芳香、轻宣透泄之青蒿代替苦辛燥烈之柴胡，既有苦寒清热之性，又有芳香化湿，轻宣透达之功。黄芩配半夏，苦辛通降，祛除在里之湿热，既有和解足少阳胆之功，又有通利手少阳三焦之效。本方有青蒿、黄芩、半夏三药共用，是不用小柴胡汤之方而又遵守小柴胡汤之法。

总之，蒿芩清胆汤与小柴胡汤均能和解少阳，治疗少阳病。但蒿芩清胆汤能够分消走泄，重在恢复手少阳三焦经气机之上下升降为主，兼顾足少阳胆经气机之表里出入，用于暑湿温热病湿热停留三焦，长于化湿、清热，而以祛邪为主；小柴胡汤和解表里，疏调足少阳胆经气机之表里出入为主，兼顾手少阳三焦经气机之上下升降，用于寒邪人于少阳半表半里证，在和解祛邪中兼有益气扶正之功。