保留喉功能的喉癌外科治疗

周梁

喉癌的外科治疗已有一百多年的历史，随着头颈外科的发展，尤其是喉外科技术的不断完善，喉癌的外科治疗从过去强调根治为主，发展到当今主张在根治肿瘤的前提下，保留喉功能和微创手术，从而尽可能在提高生存率的前提下提高患者的生存质量。

1 保留喉功能的喉癌手术

喉为左右对称几个不同源的解剖结构组成，声门上区来自颊咽胚基，声门区和声门下区来自气管腮胚基，且在胚胎时期左右两半各自发育，在婴儿时期才结合在一起，这些不同源的结合面形成喉体的解剖屏障。癌肿往往发生在一个解剖部位逐渐扩展到其他解剖部位或偏重于一侧，即使在晚期也很少全喉两侧各解剖部位都被侵犯。上述喉的胚胎学和解剖学特点，为喉部分切除提供了理论依据。

自从1862年Sanda施行了世界上第一例喉癌喉部分切除术以来，在相当长的一段时期内喉部分切除术未被广泛接受。直到20世纪50年代，Alonso、Jackson及Ogura等开展并倡导了喉癌的喉功能保全性手术，才引起了耳鼻咽喉科和头颈外科医生的广泛重视。能保留喉的发声和吞咽两大生理功能且无需永久性气管造瘘的手术方式均应被视为喉功能性手术。近几十年来全国各地的耳鼻咽喉头颈外科医生对各种喉部分切除术的适应证、手术切除范围及修复方法的研究取得了很大的进展。目前国内外大量临床研究已经证实，只要合理掌握手术适应证，喉部分切除术与喉全切除术治疗喉癌的术后复发率没有区别[1～3]。国内外大宗病例报道喉癌手术治疗5年生存率在75%左右，喉全切除术或喉部分切除术均可达到这一目标[4]，功能保全性手术已经成为喉癌治疗的主导术式。

喉部分切除术是根据肿瘤原发部位、扩展范围及生物学特性采用适当的手术方式彻底切除肿瘤，将喉的正常部分准确安全地保留下来，经过整复恢复喉的部分或全部功能。这是一门艺术，医师必须最大限度地在切除(控制)病灶和获得良好功能之间进行周密权衡。由于喉部分切除术的术式有多种，因此手术的成功除了要熟练掌握手术技巧外，关键是要准确的掌握手术适应证。

1.1声门型喉癌 对声门型喉癌，除了喉垂直部分切除术外，喉环状软骨上部分切除术(如环状软骨-舌骨-会厌固定术，SCPL -CHEP)、喉额侧部分切除术、喉扩大垂直部分切除术及喉垂直次全切除会厌修复术等是近年来发展并被逐渐广泛应用的术式。

目前T2期声门型喉癌采用喉垂直部分切除术治疗取得比较满意的疗效，5年生存率可达90%左右，拔管率可达80%～100%，发声功能多比较满意[3，5]。喉垂直部分切除后新声门重建的材料和方法有多种，包括甲状软骨膜、梨状窝黏膜、胸骨舌骨肌筋膜瓣、双蒂双肌瓣、颈部皮瓣等。根据文献报道和笔者的体会，无论采用何种修复材料，只要健侧甲状软骨及声带基本保留，术后疗效都比较满意，其中肌筋膜瓣修复发声效果更好些。对侵犯杓状软骨声带突、声带活动受限的T2期声门型喉癌，采用喉扩大垂直部分切除术，手术同时切除杓状软骨及部分环状软骨，屠规益等用舌骨肌瓣来修复，用舌骨替代杓状软骨，用肌瓣掩盖半喉腔，取得满意的功能效果[2]。

对累及双侧声带的T2期声门型喉癌，喉环状软骨上部分切除术(SCPL -CHEP)是比较好的适应证。Hofmann-Saguez在18世纪50年代最早提出了这种手术技术，Mayer和Rieder于1959年、Labayle和Bismuth于1971年分别对该项技术进行了改良。该术式近十年来在国内被逐渐推广和广泛应用。SCPL-CHEP是基于环杓单位(包括杓状软骨、完整的环杓关节、环杓后肌、环杓侧肌、喉返和喉上神经)是喉功能性解剖部位这一基本理论，保留一侧完整的环杓单位和完整的环状软骨是成功施行这一术式的前提。只要肿瘤向声门下侵润未超过1 cm, 向上未侵及会厌根部，病变较轻的一侧声带后1/3黏膜和杓状软骨正常，应用该方法都能完整的切除肿瘤，术后5年生存率可达88%～90%，拔管率高达98%～100%[6～9]。关于术后拔管时间各家报道不一，平均拔管时间从一周到数月不等。Bron等[10]认为气管造瘘口的尽早关闭对促进吞咽功能恢复以及避免环杓关节强硬非常重要。早期拔管所致的一定程度的误吸有利于刺激咳嗽反射，并可训练新声门括约肌的生理性关闭。Laccourreye等[11]通过比较SCL术后患者与正常成年人的发声功能，证实SCL术后患者平均最长发声时间缩短，语速减慢，语句变短，基频(F0)变宽，jitter和shimmer增加。F0变宽与手术改变了喉框架结构及由舌根、披裂、会厌粘膜共同组成的新声门较术前更厚有关，而新声门关闭不全并伴有振动模式不稳定是造成jitter和shimmer增加的原因。尽管SCPL-CHEP术后患者声音低沉、沙哑，但发声效果基本满意，一般交流无困难。

对这一病变范围的癌肿，另一种治疗方式是喉垂直次全切除或喉额侧部分切除会厌修复术(Tucker手术)[12]，该术式切除双侧声带、室带和前连合以及部分会厌和双侧甲状软骨板的大部，必要时切除一侧杓状软骨，分离会厌前间隙组织后，下拉会厌并将其两侧与残留甲状软骨板的软骨膜缝合、下端与环甲膜缝合关闭喉腔。也有报道采用会厌瓣加双蒂双肌瓣联合修复喉缺损，术后功能恢复比较满意[13]。

对T3、T4期声门型喉癌，传统的手术方式为喉全切除术，术后患者喉功能丧失，生活质量差。随着对喉的解剖、病理的深入研究，对喉癌局部扩展规律的进一步了解以及喉外科技术的不断进步，原本需要作喉全切除术的一部分T3、T4期患者，可改行喉部分切除手术，可在保证根治肿瘤的前提下，保留喉的功能。 只要严格掌握手术适应证，喉扩大垂直部分切除术、喉垂直次全切除术会厌修复术、喉环状软骨上部分切除术以及喉近全切除术(Pearson手术)[14]等都可保留全部或部分喉功能。张立强等[15]采用喉部分切除术治疗部分T4期声门癌病例，在切除肿瘤及受累的喉外组织后，以胸骨舌骨肌、颈阔肌皮瓣、颈阔肌筋膜瓣、甲状软骨膜瓣、下咽黏膜瓣等修复组织缺损，保留会厌或环状软骨板重建喉功能，3年和5年生存率分别达86.4%和75%。

1.2声门上型喉癌 以往一般认为喉声门上水平部分切除术是治疗T1、T2期声门上型喉癌的经典术式，该术式的局部控制率为85%～100%[16～18]。近年来大量临床研究证实对一部分累及会厌前间隙的T3期病变和一部分累及舌根、咽会厌襞的T4期病变，在彻底切除肿瘤的基础上，也可进行喉声门上部分切除术，术后局部复发者并无增加。患者术后发声接近正常，虽有误咽发生，但大部分病例经过练习几周后可逐步消失。国内屠规益、米玉录和郭星等都报道了这一术式的疗效，对手术方法进行改进，术后功能恢复更为理想。米玉录等[19]将双侧甲状软骨膜内翻覆盖同侧喉内创面，将其切缘与声带、喉室面黏膜缝合，咽黏膜原位间断缝合，折叠缝合双侧带状肌充做咽喉腔前壁而关闭咽喉腔，不做上提甲状软骨与舌骨拉近缝合，既可切除舌骨，充分暴露咽喉腔，又可扩大切除舌根和咽侧受侵组织，而不必顾虑修复问题。郭星等[20]改进“吊喉”的方法，将舌骨切除，将舌根同残喉紧密“吊缝”，充分利用舌根掩盖喉入口，防止误咽，效果良好。

声门上型喉癌T2(累及一侧声带和声带突，声带活动受限)、T3(患侧声带已经固定)以及已经侵及会厌谷的病变是喉水平垂直部分切除术(喉3/4切除术)的适应证。“合并喉垂直部分切除加水平部分切除”的概念是由Miodonski于20世纪60年代首先提出的。喉3/4切除后的修复有多种方法，包括用甲状软骨外软骨膜及下咽黏膜、用甲状软骨作成三角板覆盖患侧喉腔、用甲状软骨后缘加咽缩肌瓣修复等。国内屠规益[4]报道用舌骨肌瓣修复喉腔取得满意的效果，拔管率达74.3%，82%的患者术后发声近乎正常或稍哑，大部分患者经2周到3个月的练习后能正常进食。

对上述病变范围的癌肿，另一种治疗选择是喉环状软骨上部分切除术(环状软骨-舌骨-固定术，SCPL -CHP)，该术式在法国等欧洲国家开展比较多。笔者也做了一部分病例，手术完整切除甲状软骨、两侧声带、室带和会厌，同时切除声门旁间隙和会厌前间隙。由于该手术保留了环状软骨，拔管率很高，保留一侧或双侧杓状软骨，术后保存了发声和吞咽功能，将环状软骨和舌骨固定缝合进行喉的重建。术后患者近期都有不同程度误咽，经过训练大部分病例都能正常进食。Bron等[21]报道首次治疗患者的局部控制率达94.5%，1年后92.7%的患者恢复正常吞咽及呼吸功能。潘子民等[22]提出环状软骨与舌骨吻合固定是造成术后误咽、拔管困难的主要原因，他们对传统术式进行了改进，即切除舌骨，将环状软骨上提与舌根及颏下肌肉吻合，在减轻误咽、提高拔管率方面取得了满意的效果。

对一部分失去上述几种喉部分切除术机会的晚期声门上型及声门型喉癌病例，只要能保留病变较轻一侧的杓状软骨和部分声带，利用喉气管黏膜瓣缝合成一个发音管(Pearson手术)，仍然能保留患者的发声功能。

1.3声门下型喉癌 声门下型喉癌发病率低，早期诊断困难，当出现症状时往往已属晚期，多需行喉全切除术。但是在部分早期病变，如原发于声门下区一个侧壁，向上侵及声门区，向下经环状软骨侵犯第1～2气管环，肿瘤局限在气管腔的半周内，未超过中线者，或肿瘤位于声门下前壁，侵及双侧声带，声带突未受累，向下侵犯到第1～2气管环，但环状软骨及气管后壁正常者，可采用喉声门下扩大部分切除术，以保留患者的发声功能。

2 喉部分切除术安全切缘问题

喉部分切除术是在强调彻底切除肿瘤的基础上，尽量保留正常组织，由此必然增加术后切缘残留癌细胞的机率。有资料显示喉部分切除术后切缘癌细胞阳性率为20%～25%[23,24]。曾宗渊等[23]对87例接受喉部分切除术的T1、T2N0M0喉癌病例的手术切缘进行分析，发现切缘癌细胞阳性组的局部复发率为33.3%，明显高于阴性组的5.8%；切缘阳性组的5年生存率为70.6%，明显低于阴性组的91.0%。Kligerman等[24]发现T3T4N0喉癌切缘癌细胞阳性者的局部复发率比切缘阴性者高，分别为40%、22%；5年无病生存率低，分别为23%、73%；5年总体生存率低，分别为0和64%。切缘癌细胞的阴阳性与术后并发症的出现率相关[25]。切缘癌细胞阴性是优于其他因素的预后指标[26]，目前多数学者认为对手术后切缘阳性患者施行放射治疗可以减少肿瘤局部及区域复发率，可见术后放疗是有必要的。Bradford等[27]对159例多中心合作研究的III、IV期喉癌患者的分析发现即使对切缘阳性者术后增加放射剂量，效果也比不上切缘阴性者好，认为足够安全的切缘是提高生存率及减少并发症的关键，因此成功的喉功能性手术是以充分的安全切缘为前提的。研究表明，在切缘阴性的患者中，术后是否给予放射治疗者的生存曲线无显著性差异，因此对于切缘阴性患者术后放疗没有必要[23]。化疗对切缘阳性患者的生存率无改善[28]。

3 放疗后喉部分切除术

对于早期喉癌，放疗是一种公认的治疗手段。但声门型喉癌有9%～21%的T1和28%～37%的T2病变放疗后失败[29,30]；声门上型喉癌T1和T2病变的失败率分别为24%～30%和25%～45%[31,32]。对于放疗后失败病例的处理存在争议，喉全切除术仍是常规挽救治疗措施。根治性放疗后失败能否实施喉部分切除术一直是人们试图解答的问题。自从Som等[33]于1951年首次对放疗后失败的T1、T2局限性喉癌病灶施行喉部分切除术以来，众多学者在这方面进行了尝试，并取得了成功。

喉部分切除术代替喉全切除术的前提是不降低疗效，为确保疗效就必须严格掌握手术适应证和禁忌证。Osguthorpe等[34]提出放疗后失败病例行喉垂直部分切除术的禁忌证是：①大T3或任何T4病变；②杓间隙或环杓关节受累；③双侧杓状软骨受累或双侧声带活动受限；④声门上超越室带外侧壁或声门下在前联合水平超过10 mm或在杓状软骨声带突水平超过5 mm；⑤肺功能差或全身状况不能耐受全麻。行喉声门上水平部分切除术的禁忌证是：①原发病灶侵及声带、甲状软骨或后联合；②舌根明显受累或病变侵及梨状窝内侧壁；③肺功能差或全身状况不能耐受全麻。随着经验的不断积累和手术技术的日益提高，根据放疗前肿瘤的范围、放疗失败后病灶的范围以及患者的肺功能和全身情况，只要符合现行的喉部分切除术的适应证，均可行喉部分切除术。

喉垂直部分切除术对放疗后失败的T1-T2声门型喉癌的局部控制率为77.7%～85.2%，颈淋巴结转移率为0～7.4%，远处转移率为0～5.6%[35～37]；喉声门上水平部分切除术对放疗后失败的T1-T2声门上型喉癌的局部控制率为55.5%～90%，颈淋巴结转移率为10%～22.3%，远处转移率为10%～22.3%[38,39]。Nibu等[40]采用喉额侧部分切除术治疗放疗后失败的、经严格选择的I期和II期声带癌患者，术后5年和10年生存率分别达到86%和70%，并获得了良好的功能恢复。Yiotakis等[35]认为对放疗后失败的T1-T2声门型喉癌和T1声门上型喉癌病例实施喉部分切除术替代喉全切除术可达到同样的肿瘤治疗效果，而对于放疗后失败的T2声门上型喉癌病例喉部分切除术的疗效并不十分满意，更有效的治疗手段有待探索。

根治性放疗后失败病例喉部分切除术后的常见并发症包括：伤口愈合延迟、术腔感染、吞咽障碍、误吸以及拔管延期等。临床资料显示伤口愈合和喉功能恢复问题，经过及时对症处理和功能训练均能达到满意的结果[35]。

4 激光在喉癌治疗中的应用

自从1972年Strong等[41]首次应用CO2激光治疗喉癌以来，激光已成为治疗喉恶性肿瘤的一种手段。激光手术安全性好、无需作气管切开、创伤小、恢复快、疗效确切、治疗费用低，而且能较好地保留喉功能。如果出现术后复发，还可以再次行激光手术或行喉部分切除术。因此，CO2激光已成为一种治疗早期喉癌的理想选择[42]。由于医院手术设备限制，医师手术技术的差异以及对激光手术的认识不同，开展手术的深度和广度不同，至今尚无标准的手术适应证范围。适应证的选择与支撑喉镜下喉的暴露程度、肿瘤侵犯的范围和深度密切相关。

目前CO2激光主要适应证为原位癌和早期鳞状细胞癌。Steiner等[43]对159例Tis-T2声门型喉癌病例进行了激光手术，局部复发率仅为6%，5年生存率达到100%。Eckel等[44]报道202例接受激光治疗的I期和II期声门型喉癌患者的局部控制率为85.5%。大量临床研究提示对原位癌、T1和部分T2声门型喉癌的疗效非常满意，其效果与放疗相似。

CO2激光也被成功地应用于声门上型喉癌的治疗，尤其是位于舌骨水平以上声门上型喉癌，是激光治疗很好的适应证。Ambrosch等[45]对48例T1和T2声门上型喉癌施行激光完整切除，5年局部控制率分别为100%和89%，认为激光对早期声门上型喉癌的疗效与传统的喉声门上水平部分切除术相当，由于术后少有误吸，功能恢复较后者为优。Iro等[46]报道了141例声门上型喉癌患者(I期23.4%，II期25.5%，III期16.3%，IV期34.8%)接受激光手术的疗效，必要时对这些患者还施行了颈清扫术或放疗，总体5年无复发生存率为65.7%(I期85.0%，II期62.6%，III期74.2%，IV期45.3%)。作者提出如果切缘无肿瘤细胞，激光手术可达到满意的效果，而T4声门上型喉癌应被视为激光手术的禁忌证。

对激光治疗累及前联合的声带癌目前还有争议。由于前联合处甲状软骨无软骨膜，因此侵及前联合的肿瘤与甲状软骨的距离非常近，激光手术常难于获得安全的手术切缘，而且支撑喉镜下前联合暴露较困难。文献报道激光切除侵及前联合的喉癌的复发率要高于未侵及前联合者[47]。因此，对这部分病例术后应加强随访。

对一些无法接受手术的晚期声门上型喉癌病例，CO2激光手术可使患者避免气管切开，是一种较好的姑息性治疗方法。

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