耳鼻咽喉头颈外科医师与喉癌术后发声功能重建

屠规益 吕春梅

喉癌的发病率在头颈肿瘤中占第二位或第三位，在北方地区有时喉癌发病率可能高于鼻咽癌，年发病率约3～5/10万。改革开放以来，我国耳鼻咽喉科头颈外科医师在喉癌的手术治疗中做了不少工作，对提高喉癌患者的生存率起到了很好的作用。

如果喉癌患者的病变较早，可行喉部分切除手术，术后虽有声音嘶哑，但尚能达意。在上世纪50年代以前，喉癌(包括下咽癌及颈段食管癌)的外科治疗主要为喉全切除术，生存率在50%左右。喉全切除术后的问题为发声功能丧失，患者致残，当时医师只考虑切除肿瘤，不注重患者术后发声功能重建及生存质量，手术后大多数患者只能靠口腔音(唇、舌、齿、颊摩擦音)、写字或用手语交流，难以达意。虽然医师知道可训练患者食管发声，但多数人认为治疗肿瘤是医师的主要职责，让患者术后能长期生存即可，而患者术后是否可以言语不属于外科医师的治疗范畴。

喉全切除术后的患者不经特殊训练自己无法恢复言语功能，他们大多时候是用笔纸交流情感，或者静坐在房间一角，低头无语“沉思”。中科院肿瘤医院医师查阅文献资料后，决定从食管发音入手，为这些患者找寻解决办法，要求头颈外科医师：“如果有能力为喉癌患者切除患癌器官，解决患者生存问题，就应该有能力帮助他们恢复言语(不管用什么方法)，提高生存质量。否则就没有资格做喉癌手术。”此后，该院头颈外科不定期组织无喉者集中训练，指导他们用食管储气发声，部分因为食管切除，用胃、结肠或空肠代食管的患者也可以训练用移植到颈部的这些器官发声，通常患者在练习两周到一个月后可以发声。

无喉者发声重建的开展要归功于上世纪中期肿瘤治疗的理念变化。20世纪上半期，由于恶性肿瘤致死率高，外科及放疗科医师创造并实践了“大块切除”或“大面积放疗”肿瘤的原则，以牺牲局部(器官)来保存整体。1984年，美国Halsted创立乳腺癌根治术后，使当时乳腺癌术后复发率由58%下降到6%。20世纪上半期，外科医师根据Halsted肿瘤外科根治原则，对全身各部位肿瘤开展了外科根治术，到20世纪中期，随着科技进步，多手段综合治疗恶性肿瘤的方案使更多患者可以保存患瘤器官及其功能。这样，恶性肿瘤的临床治疗从“牺牲局部保全整体”的理念，改变到提高生存率的同时保证患者的生存质量。喉癌患者根治性治疗后要恢复或保留喉功能，保证发声重建，是耳鼻咽喉头颈外科及肿瘤临床工作者不能忽视的。

喉全切除术是治疗喉癌的手术方法之一，但依据病变范围的不同，也可选择不同方式的喉部分切除术，喉部分切除术后的5年生存率在70%～80%左右。喉部分切除术对医师的技术要求高，因为要保证肿瘤根治及喉功能大部分恢复有一定难度。国内外报道，在喉癌手术病例中，有5%～75%的病例喉部分切除后保留了喉功能。对于某些肿瘤范围相似(属同一分期)的患者，有的医师可能选择喉全切除术，但也有医师可以行喉部分切除术，术后生存率却相同，这就取决于经治医师的素质和技术。根据我科经验，喉癌手术时只要可以保留一侧声带及一个活动的杓状软骨，即使声门上组织全切除加一侧喉部分切除，都可以设法用邻近组织来修复，成功的保留喉功能。

喉癌术后发声功能重建有较多方法，相关书籍及杂志均有报道，医师应该根据各自特点来开展手术，尽量使每位喉癌患者术后可以恢复言语功能，顺利回归社会。对于下咽癌，由于与喉邻近，也存在手术时如何保留喉功能的问题，国外对下咽癌多倾向于行喉全切除术，我科设计先放疗(50 Gy)后再手术，可有效的保存患者的喉功能和提高其生存率。

国外有无喉人俱乐部组织无喉患者进行各种活动，香港也有“新声会”，是无喉者和言语训练者交流的场所，我国在这方面的工作还需努力。

总之，为恶性肿瘤患者消除肿瘤威胁、提高生存率是20世纪前50年的肿瘤临床科研工作重点；而保证这些患者治疗后生存质量，或者说患瘤器官功能保全性治疗，则是20世纪后50年及以后耳鼻咽喉头颈外科及肿瘤医师的努力方向，提高肿瘤患者的生存率和保证其生活质量都是值得重视的，偏废任何一面都是不妥的。