临证治疗脾胃病心得

陈明德

（越南）

五脏有疾，多因脾胃有恙而致，故可从脾胃着手治疗。根据历代医家临证经验，把从脾胃着手治疗诸脏之疾的原则，具体归纳如下。

1 辛开苦降法

此法为汉代张仲景首创，即辛散之品使脾气得升，苦味之品使胃气得降，脾气得升，胃气得降，枢纽得司，则诸脏安宁，另可根据体内寒热选择药物之寒凉，调节机体不同部位之寒热。方药选遣辛热之品助脾气升散，如半夏、陈皮、藿香、木香、干姜、吴茱萸、白蔻仁、丁香、生姜类；苦寒之品助胃气下降，如黄连、黄芩之属，且方中均会佐使党参、人参、白术、大枣等补益脾气之品。盖味辛能通能开，味苦可降可泄，辛苦相合，以疏气下行，通调胃气。配合甘养温润诸品，重在健中补脾，升益清气。如此升运、通降并举，自令枢机斡转，生化无穷。此法的代表方剂有泻心汤类方，左金丸，交泰丸等。

2 补益脾气法

人体之气血津液皆为脾胃所生，肾中之元气亦得脾胃后天之气所养才可充盛。根据五脏生克制化关系，补益脾气可以治疗多脏疾病。具体包括：相生关系衍生的培土生金法、心脾同补法；相克关系衍生的扶土抑木法、培土制水法。

2.1 培土生金法 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾主运化水湿，若脾虚不运，水湿内停，聚而为痰为饮，痰饮上渍于肺，娇脏受邪，宣降失司，故出现咳嗽痰多，喘息气逆等症状，如仅从肺脏论治，则咳喘难止或虽止而易复发，此时当“培土生金”，即通过补脾益气而达到补益肺气的治疗方法。用健脾行气，利湿化痰法，可选用六君子汤、二陈汤、参苓白术散、苓桂术甘汤等。如参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）以人参、白术、茯苓、山药、莲子肉、甘草等益气健脾以保肺，合桔梗宣肺且载药上行以益肺气，全方重点不在治肺，而重在补脾以保肺，临床用治肺损虚劳诸证往往能取良效。

2.2 补脾养心法 心为君主之官，主血脉，主藏神；脾为仓廪之官，为气血生化之源，主统血。心脾经络相连，若脾胃运化失职，精微不可化生气血，则会导致心血不足，血脉失充，心失所养，神无所藏，君主染恙；脾主运化水湿，运化失司则湿聚为痰。痰蒙心窍，痰阻脉道或水饮凌心，均可导致心悸，怔忡，胸痛，失眠，眩晕等心系疾患。“气为血之帅，血为气之母”，气生于无形，而血生于有形，故多补益脾气以达到补心血，养神的目的，代表方剂如当归补血汤和归脾汤，方中重用黄芪，白术等补脾气以养心血。痰蒙心窍者，当用温胆汤等健脾化湿，豁痰开窍。

2.3 扶土抑木法 肝主疏泄，脾主运化，相互协调，运化自如。肝为脾所不胜，肝藏血，脾统血，肝体阴而用阳，木郁不达最易乘脾土，同时脾胃运化失司，升降斡旋有恙，亦可致肝失疏泄，肝木过亢而为病。肝郁不达，肝气横逆犯脾，影响脾的运化、升降，日久则成脾虚肝郁证，治疗此类病证宜疏肝健脾（扶土抑木）。如痛泻要方以白术补脾扶土、白芍柔肝抑木为主组方，培土的同时抑木，补脾复其运化，柔肝复其疏泄，使肝脾得以调和，合防风、陈皮善于治疗土虚木乘，肝脾不和之痛泻。又如逍遥散亦用于肝郁脾虚，木不疏土证，以柴胡疏肝解郁，合养肝柔肝之白芍、当归补肝体而助肝用；白术、茯苓、甘草健脾益气，实土以抑木。

2.4 培土制水法 肾为水脏，主藏精，为脾脏之所胜，而就脾而言，脾能运化水谷，能制水。脾阳不足则气不化水，水失所养则溢入肌肤而成水肿，故有“诸湿肿满，皆属于脾”之说。此类水肿由脾不制水所致，即《内经》所言“诸湿肿满，皆属于脾”，故处方用药不宜过于攻乏祛水邪，否则更伤正气，而当培土制水。如实脾散（《重订严氏济生方》）用干姜、白术、茯苓温阳健脾利水，使脾阳振奋，中焦健运，水湿自化，亦即通过培土以制水，体现了治病求本，实脾则水治，合附子、木香等温阳健脾、行气利水以治疗阴水，为培土制水法的著名方剂。

3 补脾升阳法

此法乃金元时李东垣所创，《素问·阴阳应象大论》云：“谷气通于脾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。”脾之清阳得升，清窍得养才可耳聪目明；脾升胃降对立统一，清阳得升浊阴可降，排出体外；清阳得升，阴火才可潜降；此恰好印证了“脾主升清”的功能。若脾胃虚弱，清阳不升，则濡养乏源，且精微不能布达四肢九窍，以致四肢九窍失养，疾病丛生。脾胃虚弱，清阳不升为发生九窍疾病的重要病机之一，故补脾升阳为治疗此类病症之大法，补中益气汤、升阳散火汤、益气聪明汤、升阳益胃汤等随证加减治之，疗效显着。此类方剂中黄芪、白术、人参、党参补益脾气，使中焦健运；升麻、柴胡、蔓荆子、葛根、独活、藿香等辛燥疏散外达之品，与固表之黄芪相伍，则其性清轻上达，升举清阳，助脾胃气机调达。其中人参、黄芪合升，柴胡等品，补气之品合发散之品，补而不滞，升而不散，两种药物合用，恰合“脾主升清”之用，故用该法可治疗脾不升清所致便秘，耳目不聪明，发热等病。

4 益胃生津法

王纶首创“脾阴学说”，叶天士创立“胃阴学说”，究其正旨，皆为脾胃阴津，身之精津皆来源于脾胃之阴津，故可用甘平或甘凉濡润之品，使津液来复，通降自成。具体运用又分以下几种：

1）燥热邪盛，或木火升腾，灼烁胃阴，症见：咽干烦渴，肌热不寐，虚痞不食，便秘燥结，舌红或绛，此为胃阴耗伤较甚，燥热不平，宜用甘凉濡润之法，投以沙参、麦门冬、石斛、天花粉、玉竹、蔗浆等，即著名的益胃汤。

2）肝阴虚耗，肝用太过，化热上扰，胃阴受伤，症见：昏迷欲厥，心烦热，消渴，废食，不便，或喜酸甘，或眩晕，气塞胀闷，干呕恶心，舌干唇红或舌干剥，治以酸甘济阴法，药用乌梅、白芍、石斛、沙参、麦门冬、生地、五味子、木瓜、阿胶等。

3）湿温、暑温等热病后期，胃阴胃气亏虚。症见：食欲不振，口渴口淡或口苦，大便不爽。故采用甘平芳香配以微辛，以薄味清养胃阴，药用石斛、北沙参、鲜佩兰、半夏曲、扁豆衣、大麦仁、生谷芽、荷叶等。

4）久病劳损或失血，胃之气阴不足，叶天士采用甘缓益胃法，治以甘平微凉微温，扶中益胃生津。药用麦门冬、枸杞子、女贞子、旱莲草、沙参等。

“治病当求于本”，诸脏之疾病状纷多，病形各异，但从病本来看，均为脾脏受损，邪气内侵所致，故治疗时当从脾着手论治，疾病均可痊愈；且脾为后天之本，“正气存内，邪不可干”，正气的培固有赖于脾的对水谷精微的运化，故在预防疾病方面亦当固护脾气，脾脏得安，脾胃相表里脏腑无恙，水谷精微可健运，五脏六腑才得安康。