一例晚期肝癌伴多发性静脉血栓患者的护理

2010-03-20郭松红

天津护理 2010年6期

关键词：凝血酶原肝素下肢

赵娜杜娟郭松红

(天津医科大学附属肿瘤医院,天津 300060)

一例晚期肝癌伴多发性静脉血栓患者的护理

赵娜杜娟郭松红

(天津医科大学附属肿瘤医院,天津 300060)

肝癌;静脉血栓;水肿;护理

静脉血栓形成是癌症患者常见的并发症之一,癌症患者发生静脉血栓的主要原因包括血液高凝状态、血管壁的损伤、静脉血液淤滞等。其中髂、股静脉是整个下肢静脉血回流主要通道,一旦血栓形成,迅速引起明显的临床症状,如局部持续疼痛、肿胀、静脉回流障碍。逆行扩展可累及整个下肢深静脉系统,顺行扩展可侵犯下腔静脉,形成下腔静脉血栓,还可能由于栓子脱落导致肺栓塞的严重后果。我院曾收治1例晚期肝癌伴下腔、右髂及右下肢静脉血栓形成的患者,通过对该患者施行肝脏适形放射治疗,同时给予巴曲霉溶栓及低分子肝素钙抗凝治疗,取得理想的效果,现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者,男,46岁,工人,主因腹胀、胃部不适,于入院前 1个月在外院行CT检查考虑“肝占位性病变伴下腔静脉、右髂静脉及右下肢静脉栓子形成”。随后患者出现右下肢肿胀,进行凝血因子测定,其中活化部分凝血酶原时间(APTT)为29秒,血浆凝血酶原时间(PT)为25秒,行下腔及右下肢深静脉超声多普勒示：多发血栓。行经肝动脉灌注奥沙利铂200 mg、表阿霉素20mg、5-FU 0.1 g化疗1个疗程后为进一步治疗,转入我院放疗科,护士接诊查体发现患者右下肢水肿,皮肤有点状青紫,皮肤温度略高于左下肢。患者主诉右下肢沉重、胀痛,站立时疼痛明显不能行走。遵医嘱给予巴曲霉溶栓及低分子肝素钙0.4 mg 2次/日抗凝治疗,用药7天后患者主诉胀痛感缓解,皮肤转红润,查活化部分凝血酶原时间为31秒,血浆凝血酶原时间为15秒,用药12天后肿胀明显减轻。遵医嘱给予缓释吗啡30mg q 12 h口服,7天后减至20 mg q 12 h口服,突发疼痛时遵医嘱给予吗啡10 mg肌肉注射,经抗凝、制动、绝对卧床休息等系统治疗,辅以有效的对水肿、疼痛的评估,心理护理等护理干预,缓解了下肢静脉血栓形成,本病例治疗期间未出现并发症,11周后好转出院。

2 护理

2.1 心理护理通过与患者及家属主动交谈了解到患者突然发病,毫无心理准备,患病后情绪比较急躁,担心病情恶化不能康复,经常与家属发生争执,希望能够得到很好的救治。护士通过讲解疾病有关知识,与患者建立起良好的护患关系,在进行各项护理操作时,关心、尊重患者,增加了患者的信赖,对患者提出的问题耐心解答,鼓励其说出心中的感受,使其正确对待疾病,保持乐观情绪,积极配合治疗。同时鼓励家属多陪伴患者,允许患者发泄内心焦虑和悲观情绪,多沟通交流,使患者树立战胜疾病的信心。患者患病期间情绪稳定,积极配合治疗。

2.2 饮食护理患者由于病痛不思饮食,在服用镇痛药后或在疼痛自行缓解时鼓励患者进食,放疗期间患者主诉口干舌燥,配餐时以营养丰富,滋润生津为主如莲藕、荸荠、甜橙、冬瓜、鸡蛋、鹌鹑蛋等。同时为避免血液粘稠度增高,造成血液淤滞,为患者提供新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等食物,鼓励进食山芋、芹菜等粗纤维易消化食物保持大便通畅,避免因腹压增高而影响下肢静脉回流〔1〕,避免进食坚硬,带骨刺的食物,以免刺伤食道,引起出血。合理的配餐增加了患者食欲,治疗期间患者未出现明显体重下降及出血症状,复查血凝常规指标正常。

2.3 患肢循环护理

2.3.1 严格卧床给予患肢制动并抬高,肢体位置高于心脏水平20～30 cm,同时膝关节屈曲 15°,腘窝处避免受压,避免坐位时抬高下肢,以免压迫髂静脉。并且密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉波动情况,每天定人、定时、定皮尺测量患肢膝上10 cm、膝下10 cm、外踝上10 cm腿周径并做好记录,测量位置做好标记,保证测量准确性。本例患者应用抗凝药12天后患肢肿胀明显减轻,测量膝上10 cm、膝下10 cm、外踝上10 cm腿围分别为：52.5 cm、36 cm、25 cm(入院时测量腿围分别为：53 cm、37 cm、26 cm)。

2.3.2 保护血管避免使用下肢静脉进行静脉穿刺,防止血管壁受损,局部肿胀处给予硫酸镁湿敷。

2.3.3 健康指导在保持患肢制动同时指导患者室温应保持在25℃,以利于静脉回流;严禁按摩,避免血栓脱落导致肺栓塞;指导健侧下肢屈膝、抬腿及患侧下肢踝关节屈伸、环绕运动,适当做足背背屈运动,促进血液循环。

2.4 皮肤护理协助患者每2 h翻身1次,勿拖动,以免摩擦使皮肤破损。久卧或久坐时,在骨隆突处置水垫,以防局部受压,用纱布垫架空脚跟,每天用50%红花酒精按摩骨突处,指导患者用双手支撑腰际,抬高臀部8～10 cm,每次10秒钟,每日3～6次可缓解对骶尾部的压力,预防压疮的发生。保护皮肤清洁,保持床单位整洁无皱折,患者住院期间无压疮发生。

2.5 安全护理本患者多发静脉血栓同时进行肝区病灶的放射治疗,为防止栓子脱落,尽量减少患者大幅度动作。为患者提供硬板平车,采用四人平行搬运法保护患者,并注意为患者保暖,护士陪同护送进行治疗。

2.6 用药护理该患者采用巴曲霉溶栓和低分子肝素钙抗凝治疗方案,给予低分子肝素钙脐周注射时,注射部位选择前外侧或后外侧腹壁的皮下组织内,该区域血管、淋巴管丰富,可使肝素缓慢且均匀的吸收,能较长时间的维持抗血栓形成作用,注射毕停留3～5秒,使药液基本扩散,避免拔针时药液反流而刺激皮肤毛细血管引起出血。拔针后按压不少于10 m in〔2〕,按压力度为皮肤下陷 1 cm。为避免对局部毛细血管破坏,引起皮下瘀血及硬结,影响药物的吸收,长期局部注射选择注射部位间隔距离大于2 cm〔3〕。

在用药期间,密切观察注射部位有无出血,观察有无黑便,咖啡样或血性呕吐物,听取患者主诉,每天询问有无牙龈、口腔黏膜和其他组织器官的出血倾向,观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐,防止颅内出血;观察呼吸情况,防止肺栓塞的发生。配合医生做好凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查,该患者治疗7天后查活化部分凝血酶原时间为31秒,血浆凝血酶原时间为15秒,治疗期间患者未出现出血症状。

2.7 疼痛的护理采用0～10数字疼痛强度评估表对患者进行疼痛程度评估为7级,遵医嘱给予缓释吗啡30 mg q 12 h口服,指导患者按时服药,不可将药片掰开服用,对患者及家属进行宣教,消除其对药物成瘾性的顾虑,做到按时、按量给药,每日对患者疼痛症状进行评估,及时反馈给主管医生,遵医嘱调整用药剂量,有效地控制疼痛,保证患者睡眠质量。