61例负压封闭引流治疗骨科创伤的护理

李 蕊

(天津医科大学总医院,天津 300052)

61例负压封闭引流治疗骨科创伤的护理

李 蕊

(天津医科大学总医院,天津 300052)

负压封闭引流;一期治疗;开放创面;护理

负压封闭引流(vacuum sealing d rainage,VSD)技术是1992年由德国医生Fleischmann首创,它利用高负压将引流区内的渗出物和坏死组织及时清除,同时有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退,刺激肉芽组织的生长,加快组织的修复〔1〕。由于其操作简便、疗效肯定,运用于肢体的各种创面中优势明显,逐渐得到临床的广泛应用。我科于2008年4月至2009年10月,运用VSD技术一期治疗骨科创伤开放肢体创面61例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者61例,男性 46例,女性 15例,年龄13～58岁。致伤原因：交通事故42例,机器绞伤8例,坠落伤6例,重物砸伤5例。创面开放时间：3小时～6天。缺损面积：最小7 cm×8 cm,最大 35 cm×70 cm(整个左下肢)。上肢损伤23例,下肢损伤38例。

1.2 VSD装置 海绵状合成敷料。规格：150mm×100mm×9 mm;150 mm×50 mm×9 mm,内插多孔硬质硅胶引流管。为封闭无菌包装,外观柔软湿润,干燥时变硬,加入生理盐水即恢复柔软,无生物毒性、皮肤刺激性和致敏性。负压吸引装置为负压20～40 kPa。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 患者选择适当麻醉方式,单纯肢体损伤选择神经组织麻醉,对合并颅脑等其他组织损伤者选择全身麻醉。先对损伤进行严格清创,取出异物、去除污染及碾挫坏死失活的组织,探查局部肌腱、血管、神经和骨质损伤,对于伴有骨损伤的患者,先应用外固定架或简单内固定对骨折进行固定,恢复骨关节的完整性及稳定性。充分游离,无张力条件下吻合血管、神经、肌腱(必要时进行骨骼短缩)。尽可能以正常肌肉或筋膜将血管、神经、肌腱和骨组织覆盖,避免直接暴露。

1.3.2 VSD治疗 根据创面形状修剪VSD敷料,使其完全贴附于缺损区表面,将敷料彼此缝合连接,周围与正常皮肤缝合。引流管彼此连接后经皮肤引出,用生物半透膜严密封闭创面。

1.4 术后处理 术后引流管接通持续负压吸引,压力20～40 kPa。每天观察负压持续情况,如有堵塞可用生理盐水灌洗,保持引流通畅,维持有效压力。术后7～14天手术室内去除封闭引流,根据软组织条件同时行游离植皮或二次清创,继续应用VSD处理。游离植皮选用同侧或对侧大腿内侧供皮区,切取合适大小中厚皮片,修剪成网状,覆盖于缺损区,不规则边缘可用少许邮票植皮。表面以凡士林油纱覆盖后,用VSD覆盖,持续吸引,术后 7天揭去 VSD辅料,常规换药,直至缺损区完全覆盖。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者均为急诊创伤的患者,创伤后由于应激、创伤、疼痛,心理反应较重,情绪激动、不稳定,甚至有可能出现的粗暴举动,例如本组患者中处理创面时由于疼痛出现烦躁,不能控制情绪。护理时应理解患者的痛楚、耐心安抚患者情绪,操作轻柔,并且向患者介绍成功病例,使之建立信心,积极配合治疗。

2.1.2 术前准备 清理创面周围皮肤,本组机器绞伤的患者有6例创面有油污污染,我们使用松节油去创面周围皮肤的油脂,然后使用酒精去除松节油气味。准备术前用物,包括引流管、负压引流装置、VSD敷料、半透膜、生理盐水、一次性注射器等。

2.2 术后护理

2.2.1 引流患肢的体位护理 将患肢置于功能位,下肢损伤患者严禁下床活动,抬高患肢,高于心脏水平,避免压迫引流部位,防止引流管受压,本组患者中16例为下肢后侧创面,在护理中我们将后侧创面悬空,防止压迫。变换体位时避免牵拉引流管。注意观察肢体皮肤颜色、温度、肿胀程度、动脉搏动、肢体的感觉运动等判断患肢的血运情况。本组7例患者伴有血管损伤,术后出现下肢明显肿胀,皮温减低,经给予高肢抬高、静脉通脉液等治疗后逐渐恢复。

2.2.2 维持有效的负压 使用前仔细检查引流装置的密闭性能,保持引流管无裂缝,生物半透性薄膜及引流瓶无破损,连接管衔接处密封;如听到嘶嘶声,创面医用泡沫鼓起,应查明漏气部位,及时更换。本组患者中术后3天内大部分出现漏气,我们用半透膜进行修补,保持负压。保持压力稳定,严密观察引流处是否有管形瘪陷,当负压不稳管形消失或低于20 kPa时引流的效果差,如果瘪陷的材料恢复原状,薄膜下出现积液,提示负压失效,应立即处理。本组8例患者创面较大,渗出物较多,流体力学液体引流力相应较大,且应用大面积泡沫敷料覆盖使创面各部位在真空条件下受到吸引力相差较大,渗出的液体形成浓度梯度易形成湍流,创面周围的液体不易被吸出,泡沫敷料边缘容易堵塞,影响负压效果,我们通过及时观察创面,调整压力或冲洗管道,使所有创面均匀受压(负压),保持负压有效性。医用泡沫发生干燥、变硬时,表明密封出现漏气,外界气体流通,本组19例患者出现漏气,及时更换或增加半透膜,同时以无菌生理盐水冲洗,恢复医用泡沫弹性。

2.2.3 引流管的护理 妥善连接固定引流管道,防止引流管压迫或扭曲折叠,尽量减少连接管及三通,以免影响负压效果。创面炎性分泌物较多时,使硬质硅胶引流管侧孔易于堵塞。因此术后前2天每日用无菌生理盐水冲管道,直至所有医用泡沫均变柔软,定时挤捏引流管,防止管道被小血凝块及分泌物堵塞。〔2〕选用透明的引流瓶,悬吊床旁,低于创面,每 2天更换1次,引流量多时及时更换。在更换吸引瓶时,可先用两把血管钳钳夹引流管后更换,防止引流管内的液体回流到医用泡沫敷料内。

2.2.4 引流失效的护理 引流失效的主要原因是负压无法维持,本组患者中有2例出现引流失效,经及时处理好转。

2.2.4.1 间断性吸引 应用VSD专用负压引流装置可进行间断吸引,使泡沫敷料在负压停止后充分舒展,粘附在微孔壁内的引流物脱落,下次吸引时容易被引流出体外,间断时间一般是每隔0.5～1 h停止负压吸引3～5m in。

2.2.4.2 浸泡泡沫敷料 应用专用负压引流装置时可在停止负压吸引时放开液体开关,使泡沫敷料在液体中充分浸泡3～5m in,以稀释引流物,使渗出物易于引流,同时可避免长时间吸引导致的泡沫敷料弹性下降,对创面失去作用。

3 小结

VSD技术一期处理开放创面可以更好地减少感染,提供新鲜创面,为二期处理创造良好条件。其关键在于术后负压的维持。在临床护理中密切观察、维持有效负压、维持引流通畅,提高VSD疗效。本组经使用负压封闭引流装置治疗后,细菌培养为阴性,无其他并发症,7～12天拆除装置,观察创面均有新鲜、平坦的肉芽组织生长,无或有少量分泌物。6例创面经换药后愈合,55例经过二期缝合、植皮以及皮瓣转移后创面愈合,其中2例深部软组织坏死,经多次清创,反复VSD处理后愈合。术后随访6～12个月,患者肢体功能恢复良好。

〔1〕裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术[M].第2版.北京：人民卫生出版社,2008.14

〔2〕赵龙桃,柳琴,李宏.负压封闭引流装置堵管失用原因分析及护理对策[J].护士进修杂志,2009,24(8)：735-736

(2010-04-21收稿,2010-07-27修回)

R473.6

B

1006-9143(2010)06-0337-02

李 蕊(1982-),护师,本科