198例脊髓型颈椎病前路手术早期并发症的观察及护理

杜艳霞 谢 菲

(天津市天津医院,天津 300211)

198例脊髓型颈椎病前路手术早期并发症的观察及护理

杜艳霞 谢 菲

(天津市天津医院,天津 300211)

脊髄型颈椎病;手术;并发症;护理

颈椎前路减压、植骨融合是治疗脊髓型颈椎病的理想手术方法,可达到即刻解除脊髓压迫,恢复和增强颈椎稳定性的治疗效果。但该类手术风险较大,易出现各种并发症〔1〕。我院自2007年1月至2009年6月,对198例脊髓型颈椎病患者实行前路手术,术后共发生早期并发症13例,现将相关并发症的观察和护理体会报告如下。

1 临床资料

本组病例198例,男 113例,女85例,年龄50～76岁。手术采用颈丛或全身麻醉。取颈前横切口或胸锁乳突肌内缘斜切口(3个间隙以上)。前路减压包括单纯椎间盘摘除或椎体次全切除。自体髂骨植骨73例,自体髂骨植骨+钢板内固定66例,钛网植骨+钢板内固定59例。术后发生早期并发症13例,发生率6.57%,包括颈部切口血肿2例,喉上或喉返神经损伤2例,脑脊液漏2例,硬膜外血肿1例,植骨块滑脱1例,钢板移位1例,螺钉位置不良1例,供骨区感染1例,肺部感染2例。由于及时观察和处理,均未发生严重不良后果。

2 并发症的观察及护理

2.1 颈部血肿 指颈椎前路手术后,因血管结扎不牢固、止血不彻底、术后引流不畅或患者凝血功能不良等原因所致的切口出血而引起的血肿。是颈椎前路手术较危急的并发症,处理不及时可造成患者窒息死亡〔2〕。因此,术后应严密观察,及时巡视,观察切口引流通畅情况、引流液的量、颜色及性状。对有高血压病史的高危患者,应注意控制血压,以预防和减少切口出血。床旁备气管切开包,如发现颈部肿胀,呼吸困难时立即通知医生,紧急情况下床边拆除缝线,去除血肿,呼吸状况改善后再进手术室进一步处理〔3〕。本组病例发生颈部血肿2例,均有高血压史。在手术当晚出现颈部肿胀,呼吸困难,引流量较少,氧饱和度下降。给予面罩吸氧,并立即报告医生,2例均立即行床边紧急切口开放减压、血肿清除术。由于处理及时,没有造成严重后果。

2.2 喉上或喉返神经损伤 喉上神经损伤是因为在手术暴露过程中牵拉、误夹或误切等原因所致,表现为术后出现一过性呛咳,不能进水等流质。在手术暴露过程中,因颈部粗短暴露颈椎间盘较困难,或因患者本身解剖变异、特殊体质等,容易引起过度牵拉、误夹或误切而致喉返神经损伤,表现为声音嘶哑、憋气〔2〕。本组1例患者术后出现呛咳,不能进流食,为喉上神经损伤。经禁流食给予输液及固体食物后,于术后第8天呛咳症状消失,吞咽功能恢复正常。1例声音嘶哑,为喉返神经损伤。消除患者恐惧心理,指导患者进行发声训练,术后2天明显好转。出院时恢复正常。

2.3 硬膜外血肿 与硬膜前方引流不畅有关,另外可能与既往有脊柱手术史有关。术后应密切观察四肢的感觉运动情况,发现异常及时通知医生处理。早期应用甘露醇加地塞米松进行脱水治疗,应用营养神经药物。根据检查结果,如需再手术做好术前准备工作。本组病例1例术后3 h出现四肢感觉麻木、肌力减退、呼吸困难等症状。立即报告医生,急行MRI检查,证实为硬膜外血肿,立即做好再手术的准备。经再次手术清除了硬膜外血肿。本例因处理及时未造成严重后果。

2.4 脑脊液漏 为后纵韧带与硬膜囊粘连严重,手术分离或切除后纵韧带时损伤硬膜囊所致。术后应密切观察切口渗血情况,如发现有脑脊液漏,应先行夹管观察,嘱患者去枕平卧头部严格制动,切口局部用消毒棉垫覆盖1 kg砂袋加压。同时做好心理护理,遵医嘱静脉输注抗生素及平衡液,防止继发感染。本组有2例发生脑脊液漏。表现为术后切口引流量较多,24 h内为淡红色;第2天颜色变淡。立即将切口负压引流改为普通引流,去枕平卧,颈部制动。并立即报告医生,遵医嘱静脉滴注平衡液等处理。2例均未行切口缝合。在拔除引流管之前,先行夹管观察,均未出现胸闷、气急等。拔管后24～48 h内严密观察呼吸情况未发现特殊情况。经上述处理后2例患者均痊愈出院。

2.5 移植骨块移位或钢板及螺钉位置不良 主要是手术操作不当引起,另外与内固定装置不适配、老年人骨质疏松、螺钉把持力度不够,造成内固定位置不良等有关。颈椎前路术后回到病房,在搬运、翻身时勿扭转颈部,并避免颈椎过度前屈、后伸。选择合适的颈托或外固定支架固定颈部约3个月。术后要及时拍片复查,如发现移植骨块移位、钢板移位及螺钉误入椎间隙等情况,应告知患者术后卧床休息的必要性,延长卧床时间。同时,颈部两侧用砂袋制动颈部,待植骨融合后,如内植物影响较大可取出〔2,3〕。本组患者中术后 1例自诉吞咽有异物感,无颈部及咽部疼痛;报告医生,X线检查发现移植骨块向前移位,给予流食,颈部辅助颈托外固定,病情逐渐好转,术后第8天进食无异物感,出院时X线证实无骨块的继续移位。1例术后复查颈椎X线片发现钢板前移,因植骨块位置良好满意,故仅给予颈托制动。

2.6 供骨区感染或血肿 主要与供骨处为松质骨,容易渗血,或因患者早期剧烈活动,换药时无菌观念不强等有关。本组发生供骨处感染1例,该患者有糖尿病史,表现切口局部红肿、疼痛,体温超过38.5℃。对症处理,使体温下降,同时保持切口敷料清洁干燥,及时报告医生,应用抗生素治疗。未行切开引流。感染得到控制。

2.7 肺部感染 是颈椎前路手术患者死亡的主要原因,特别是截瘫患者,该并发症的发生率更高。拟手术患者,术前指导患者进行气管、食管推移训练,咳嗽排痰训练;利用吹气球等方法增加肺活量。术后严密观察患者的生命体征变化,协助患者翻身,鼓励患者有效咳嗽,保持呼吸道通畅,及时清除分泌物。确定感染者,还应给予雾化吸入及常规应用抗生素〔3〕。本组2例出现肺部感染,于术后1周左右出现咳嗽、咳痰、体温升高。保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,予吸氧、雾化吸入、化痰治疗。指导、鼓励患者做深呼吸,有效咳嗽。同时使用抗生素控制感染。1例患者转ICU使用呼吸机辅助呼吸2周,感染得到控制;另1例经1周左右感染控制,体温恢复正常。

3 小结

颈前路手术由于手术部位的解剖复杂,其周围与重要脏器相邻,术后极易发生并发症。根据疾病的发展规律、变化特点、预料可能发生的潜在问题,制定切实可行的护理干预方案,是护理工作的重要内容。术后及时观察和处理,不但可以有效地避免或减少并发症的发生,而且对已发生并发症的患者赢得了抢救时间,避免或减少了严重不良后果的发生。

〔1〕王健,梁芳果,瞿东滨,等.脊髓型颈椎病前路手术早期并发症相关因素分析[J].第一军医大学学报,2005,25(4)：450-453

〔2〕王大清,刘少喻.颈椎前路手术早期并发症、相关危险因素及护理[J].解放军护理杂志,2007,24(2)：46-48

〔3〕王惠琴,汪四花,林芬.34例颈椎前路手术早期并发症的观察与护理[J].中华护理杂志,2006,41(10)：887-889

(2010-07-21收稿,2010-09-16修回)

R473.6

B

1006-9143(2010)06-0331-02

杜艳霞(1980-),女,护师,本科