听神经瘤的听性脑干反应特点及其临床应用

胡墨绳 综述 夏寅 审校

1 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科中心(北京 100005)

听神经瘤(acoustic neuroma，AN)为主要起源于前庭神经胶质细胞和施旺细胞交界区外侧部的良性肿瘤[1],占颅内肿瘤的6%～10%，桥脑小脑角区肿瘤的80%，发病率约1～20/100 000[2，3]。其临床表现以听力下降最常见，典型表现是患侧渐进性高频感音神经性聋，亦可以中、低频听力损失为主，少数病例可以突聋为首发症状[4]。可伴有耳鸣、前庭症状、三叉神经功能障碍及面神经损害等。患者常发生与纯音听力不成比例的言语识别率下降，镫骨肌反射阈值显著增加或消失，ABR波Ⅴ潜伏期延长，各波间期延长，振幅减小或消失等。前庭功能亦有不同程度的障碍[5]。目前公认的最具诊断价值的是影像学检查，颞骨CT示内听道扩大，而内耳MRI示内听道及桥小脑角区的软组织占位性病变，更是被视为诊断听神经瘤的“金标准”。

ABR是针对第八颅神经疾病敏感而特异性高的检查方法，目前临床通常公认的阳性指标如下：①任何强度刺激声都无法引出波形；②仅引出波Ⅰ，其他波缺失；③Ⅰ-Ⅲ波间期>2.5 ms；④Ⅰ-Ⅴ波间期>4.4 ms；⑤双耳间波Ⅴ潜伏期差值>0.2 ms；⑥双耳间Ⅰ-Ⅴ波间期差值>0.2 ms，以上述标准可检出听神经瘤的敏感性约为95%或更高[6]，在上述参数中，波Ⅴ潜伏期和Ⅰ-Ⅴ波间期相对最可靠。虽然ABR对于听神经瘤的诊断作用无法与MRI技术相媲美，但由于其相对低廉的价格、安全无创的操作以及ABR与其他听力学检查手段联合应用后可提高肿瘤的检出率，使其在病变的早期发现、确定MRI的检查指征，甚至肿瘤的定位预估等方面仍然具有不可忽略的临床应用价值。本文对此综述如下。

1 ABR对听神经瘤术前诊断的价值

ABR很少单独应用于听神经瘤的诊断，常与其它一些听力学检查方法联合应用来提高肿瘤检出率。国外文献报道ABR单独应用检出听神经瘤的敏感性为58%～82%[7～9]。英国学者Pfleiderer[10]回顾性分析了64例听神经瘤患者术前冷热试验、内听道断层摄片以及ABR资料，发现62例患者在3项检查中有2项出现阳性反应，三合一筛查方式的准确性为97%，而55例行ABR检查的患者中，24例表现为确切的蜗后损害，准确性仅为54%。Godey[11]分析89例经手术证实的听神经瘤患者的临床听力学检查结果时发现，单独使用ABR检出听神经瘤的敏感性为92%，其中侵及桥小脑角的肿瘤检出率为94%，局限于内听道的肿瘤检出率为77%。镫骨肌反射(SRT)的敏感性约为84%，而前庭冷热试验为86%。联合应用ABR+镫骨肌反射的检出率可以达到97%，联合应用ABR+声反射+冷热试验的三联检查可以将听神经瘤的检出率提高到98%，接近MRI的水平。Grayeli等[12]研究了676名单侧听神经瘤患者的听力学特征后发现：ABR单独应用检出听神经瘤的敏感性为95.2%，联合纯音测听可达97.5%，而当ABR、纯音测听及冷热试验三者联合应用时，其检出率高达99.2%，这一结果亦充分证实了ABR与其他检查项目联合应用对于检出听神经瘤的价值。

2 听神经瘤对ABR检出率的影响

有学者认为ABR诊断听神经瘤的敏感性并不像上述那样高，特别是在肿瘤直径较小时。Welling等[13]回顾性分析了70例听神经瘤患者，全部行ABR及MRI检查，发现ABR的假阴性率为8%，被ABR漏检的肿瘤平均直径约为9.3 mm。Schmidt[7]发现凡是ABR假阴性的听神经瘤患者，其肿瘤直径(包括内听道内的部分)最大未超过18 mm，平均仅为15 mm，且无一例压迫到脑干。而Chandrasekhar等[14]学者针对197名听神经瘤患者的大样本研究中发现，92.3%的患者耳间波Ⅴ潜伏期差值>0.2 ms，81.6%的患耳波形异常。肿瘤直径为1～3 cm时，双耳潜伏期差值的异常率为83.1%～100%。当以波形异常为观察指标时，直径>2 cm的肿瘤全部被检出，直径<1 cm的肿瘤检出率为76.5%。上述研究结果说明，ABR对听神经瘤的检出率与肿瘤大小密切相关，肿瘤越大，脑干受压迫越严重，敏感性越高。甚至有报道称当肿瘤直径>1.5 cm时其ABR异常检出率可以达到100%[15]。虽然这一结果可能受样本量过小、阳性标准不一致等因素影响，但肿瘤大小对ABR的影响是毋容置疑的。

Wilson研究了40例听神经瘤患者ABR以及增强MRI检查结果发现，侵犯了桥脑小脑角的肿瘤ABR检查的假阴性率为4%，而局限于内听道内的肿瘤其假阴性率却高达33%[6]，说明ABR对听神经瘤的检出率还与肿瘤的生长位置及侵袭方式相关。但也有学者持不同的意见。Berrettini等[16]对42例听神经瘤患者行纯音测听、声导抗、ABR及前庭功能检查，结果证实，检出听神经瘤最敏感的方法为ABR，其阳性率为约97.3%，冷热试验可成功检出约92.3%的肿瘤。然而，该研究涉及的听神经瘤患者的ABR或前庭功能检查的结果与肿瘤的大小及位置无关。另外，Hendrix等[17]研究发现单侧感音神经性聋的患者中，ABR诊断蜗后病变的敏感性约为84%，但其中74%的蜗后病变并不存在桥小脑角肿瘤。这说明ABR诊断蜗后病变时，尚无针对听神经瘤的特异性。

何士芳等[18]回顾性研究105例经手术证实的听神经瘤患者的ABR结果，发现其中能完全引出ABR波形者占41%，肿瘤直径为1～、2～和≥4 cm时ABR的引出率分别为100%、38%和6.1%；ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的潜伏期均值、双耳波Ⅴ潜伏期差均值以及各波间期存在很大差别，与国外研究基本吻合。殷晓梅等[19]对59例听神经瘤患者行ABR检测,结合MRI、CT等影像学资料分析后得出结论：ABR对听神经瘤的诊断具有重要价值,甚至可提供定位诊断依据,尤其是“健侧Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ波IPL比值>1”被认为是肿瘤体积较大导致脑干受压从而影响对侧听神经通路的敏感指标。当患侧听力受损严重,最大刺激声强度仍无法引出ABR波形时,应结合健侧ABR异常变化综合判断。亦有个案报道在明确存在脑干受压且听神经瘤直径已达4 cm时，健侧ABR仍完全正常，说明健侧ABR的阴性结果仅仅表明其听神经通路的功能正常而无法准确评估肿瘤对脑干的压迫程度[20]。

3 ABR对听神经瘤有意义的其他指标

李蕴等[21]拟定的听神经瘤患者ABR波形异常标准为：波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潜伏期或Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波间期延长或双侧不对称(耳间差值≥0. 4 ms；波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形分化不佳导致部分甚至全部缺失；波Ⅴ变形、分裂、波形紊乱；重复2次或以上后，主要波形重复性仍较差。结果显示在23例听神经瘤患者中，应用ABR筛查听神经瘤或其他桥脑小脑角肿瘤患者时,波Ⅴ潜伏期或Ⅰ-Ⅴ波间期延长是判断ABR异常的最重要指标,波形异常与否以及重复性优劣在听神经瘤的诊断中亦具有重大意义。Bush[22]等对7名听神经瘤患者的听力学研究发现，如果以“双耳ABR反应阈差值﹥30 dB提示可疑蜗后病变”为标准时，7名听神经瘤患者阳性率达100%，远远高于同时记录观察的Ⅰ-Ⅴ波间期、波Ⅴ潜伏期以及双耳潜伏期差值对于听神经瘤的检出率，而且其中有2例属于小听神经瘤(直径分别为1.1和1.2 cm)，认为双耳ABR反应阈差值有进一步大样本研究的价值。

4 短声ABR对听神经瘤术后评估的价值

冼珊等[23]对6例听神经瘤患者术后随访3个月时发现，其中4例ABRⅢ-Ⅴ波间期较术前缩短，2例反应阈有不同程度的降低，说明手术解除了肿瘤对蜗神经的压迫或部分中断的血供重新通畅后，其听觉功能有逐渐恢复正常的趋势，因而建议将ABRⅢ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ波间期的比值和反应阈作为观察术后恢复情况的一项敏感指标。

5 听神经瘤患者的听力学筛查

基于上文所述，有学者[11]建议对临床表现为不明原因单侧听力下降或前庭功能损害的患者行click-ABR、镫骨肌反射和冷热试验检查作为初筛检测，一旦上述检查结果出现异常，则应行MRI检查；如果上述检查结果未发现明确异常，且受检者年龄﹤60岁时亦应行MRI检查，而当受检者年龄﹥60岁时，可密切观察并于6个月后再次行听觉-前庭功能检查，绝大多数体积中等或较大的听神经瘤均可有效检出。

6 累加分频段ABR(stacked derived-band，ABR)检测的初步应用

短声ABR仅能反映2 000～4 000 Hz神经纤维的电反应，如果功能最先受损的不是这一小部分蜗神经纤维则有可能漏检，特别是当肿瘤直径<1 cm时，其ABR假阴性率高达42%。

1997年，Don等[24]首次报道了“累加分频段ABR”技术，将ABR的扫频范围扩展到了全频。其使用粉红噪声在全音频范围内由高频到低频顺次高通滤波掩蔽刺激短声后再逆向相减，即可将全频分成8 000 Hz或更高、8 000～4 000、4 000～2 000、2 000～1 000、1 000～500 Hz这5段范围，每段频率范围都有各自独立的波形，然后将5个波形的波Ⅴ波幅叠加，相当于将耳蜗各频率区域的活动进行了“同步化”，即构成了所谓的“累加分频段反应”。Stacked ABR的波Ⅴ可以反映近乎全频蜗神经的声诱发电反应之总和，并且可以去除声刺激后自蜗底至蜗顶的响应时间的差异，汇集了每一个频段蜗神经纤维的信息，对检测神经纤维功能的微小变化极为敏感。Kevanishvili等[25]曾研究了25例听神经瘤患者的ABR检查结果，其中5例直径<1 cm的、局限于内听道的小听神经瘤患者常规ABR阴性，而应用累加分频段ABR则100%检出。虽然研究样本过小，尚无统计学意义，但这一结果无疑为小听神经瘤的高效检出提供了有价值的研究线索。

累加分频段ABR由分频段ABR改良而成，目前尚不成熟，因其全频扫描特性，理论上直径仅数毫米的小肿瘤也“无处藏身”。然而，这项技术也存在中重度聋患者因掩蔽所需粉红噪声强度过大而无法耐受、费用较常规ABR高、检查较费时等许多目前尚无法解决的问题[26]。有学者尝试使用短纯音取代短声刺激，对局限于内听道的小听神经瘤的检出效果亦甚为可观[27]。随着新技术的不断完善，临床上对小听神经瘤的检出率将会不断提高。

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