儿童听力障碍诊疗规范化的思考*

黄丽辉

1 首都医科大学附属北京同仁医院 北京市耳鼻咽喉科研究所 耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室(首都医科大学)(北京 100005)

新生儿及婴幼儿听力筛查工作的广泛和深入开展促使各地卫生行政部门纷纷成立儿童听力诊疗中心，为筛查未通过儿童的就诊提供了便利。然而，由于各地听力学诊疗水平的差异，儿童听力障碍诊疗不规范的现象也凸现出来，根据临床所见，主要归纳为以下几个方面。

1 诊断标准不统一

新生儿及婴幼儿听力筛查未通过者主要由家长带到儿童听力诊疗中心就诊，有的诊疗中心只为儿童再次进行OAE筛查，有的只做ABR检查，有的做ABR+40 Hz-AERP检查，通过了就认为听力正常，导致有的听神经病、中耳积液或前庭水管扩大患儿被漏诊。虽然这不是普遍现象，但是一旦漏诊或误诊，就会给患儿及家庭带来极大影响。

如某患儿在某诊断中心3月龄和6月龄时分别做了2次听力检查，结果示双侧ABR反应阈60 dB nHL、双侧40 Hz-AERP反应阈80 dB nHL，医师建议9个月时再复查，然而患儿8月龄时经北京同仁医院综合听力检查，最终确诊为双侧中-重度感音神经性听力损失，CT证实为双侧前庭水管扩大，在同仁医院及时选配助听器进行干预。

因此，新生儿及婴幼儿听力筛查未通过的转诊者在6月龄以下确诊时，至少应该进行包括ABR、ASSR/40 Hz-AERP、耳声发射和声导抗在内的客观听力检测，必要时进行影像学等辅助检查，对听力损失的程度、性质及病因做出综合判断。6月龄以上者，还应该结合主观听力检测，确定听力图构型。总之，必须严格按照“新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南(草案)”[1]实施，避免引起不必要的漏诊和延误诊断。

2 干预原则不规范

众所周知，儿童听力障碍应在3月龄内诊断、6月龄内干预，然而在实施过程中，确实出现了不少问题。如前文所述患儿，由于没有按照听力诊断和干预的流程在3月龄时对其听力损失的程度、性质做出综合判断，导致其干预被耽误。另外，还有3月龄左右双侧ABR 100 dB nHL未引出反应的患儿，1岁时尚未接受任何声放大装置的干预，追问家长后得知原因为医师的以下几条建议：现在孩子太小不能确诊，建议1岁以后再来；孩子听力损失太重，助听器不起作用，建议做人工耳蜗手术；现在没有什么好的治疗办法。这些建议对听障孩子而言，无疑是重大错误。其实这并不是技术的问题而是接诊医师意识的问题，他们并未真正理解婴幼儿听力障碍早期干预的意义。因此应推广和普及新生儿听力筛查工作，遵照新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南(草案)和助听器验配技术指南(草案)[2]的原则去执行，对可疑听力障碍新生儿和婴幼儿进行认真观察和随访。

3 康复理念不一致

确诊为听力障碍的患儿多数被送到各种听力言语康复机构进行康复训练，有的孩子接受科学的训练，听、说、读、写和社会交往能力都康复得较理想。然而，也有不尽人意之处。如：某患儿6月龄时在同仁医院确诊为双侧重度感音神经性听力损失，及时配戴了助听器并到某听力言语康复机构接受康复训练，但2岁6月龄来复诊时，仍不能配合完成行为测听检查。详细询问得知，该患儿从7月龄开始就到某康复中心进行康复训练，1岁半时学会了4～5个词，后转到某私人老师处训练了1年，但词汇量没有增长。客观听力检查示，患儿双耳平均听力为110 dB nHL，500 Hz为90 dB nHL。分析该患儿的问题有几个方面：①没有系统训练听声反应，因此不会配合行为测听检查；②没有养成聆听习惯，只会跟着老师说单词而不会联想，因此词汇量没有明显增加；③没有定期调试助听器，助听效果没有优化；④没有定期进行听力和言语评估，没有得到人工耳蜗植入的建议。此次复诊后患儿2岁9个月时家长选择了人工耳蜗植入术，术后首先从听能开始训练，术后3个月即能配合行为测听检查。

事实证明，科学的训练、定期听力和言语评估和及时调整干预方案，对于听力障碍的患儿而言，其重要性是不言而喻的。

4 管理系统不完善

新生儿及婴幼儿听力筛查被认为是一项系统工程，是因为筛查-诊断-干预-康复的各个环节是在不同的机构由不同的专业人员来完成的，因此要把各个环节管理好，难度非常大。首先，设立一个部门负责全程的质量管理和服务监督是关键。当然，由卫生行政部门指定一个专门机构来负责这项工作最为合适，但是设在哪个部门、由哪个方面的人来负责，尚需要商榷，因为这涉及到不同学科之间的协调问题。其次，各环节之间有效数据和信息如何的交流，仍然是值得研究的问题。最后，如何使管理系统网络化和智能化，更是值得深入探讨。

总之，希望耳鼻咽喉头颈外科医师、听力学家及从事听力学相关人员都能积极参与新生儿听力筛查与儿童听力障碍诊疗问题的探讨，以便使儿童听力障碍的诊疗更为规范化。

1 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会听力学组，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南(草案)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 44：883.

2 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会听力学组，中国残疾人联合会听力语言康复专业委员会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组．助听器验配技术指南(草案)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010, 45：273．