慢性化脓性中耳炎患者术前颞骨CT检查对术式选择的意义

季立 刘阳 华清泉 廖华 孙建军

颞骨CT检查是诊断中耳疾病的首选影像学方法。随着高分辨率CT(HRCT)的出现，术前颞骨CT扫描能够产生高质量的影像，精确显示岩骨的解剖[1]和病理结构，对中耳病变的诊断起重要作用。本文通过比较慢性化脓性中耳炎患者术前影像学检查与术中所见的一致性，评价慢性化脓性中耳炎患者术前行颞骨CT检查在手术方式选择中的作用。

1 资料与方法

1.1临床资料 101 例(101耳)海军总医院2002 年10月～2009 年2月诊断为慢性化脓性中耳炎(不包括胆脂瘤中耳炎，均为鼓膜紧张部穿孔)的患者为研究对象, 均符合中耳炎的分类和分型(2004年，西安)[2]。其中男51 例, 女50 例, 年龄13～68 岁, 平均30.5±2.1 岁, 病程6个月～30年, 平均4.0±3.5年。耳镜检查：干性穿孔71 例，耳漏40 例，均为粘液性无臭分泌物；鼓室内有不同程度水肿者84例，有肉芽组织者17例。术前88 例(87.1 %) 患者为传导性聋,言语频率(500、1 000、2 000 Hz)平均气导听阈为35.2 ±6.3 dB HL;13例(12.9%) 为混合性聋,言语频率平均气导听阈为43.2 ±12.4 dB HL。

1.2CT检查方法 采用美国通用电器公司生产的16层螺旋(light speed ultra 16 system) CT ,扫描范围从岩骨上缘至乳突尖，层厚 0.625 mm，连续扫描。扫描条件为140 KV，390 mA，图像重建矩阵512×512,轴位平扫，部分病例同时行冠状面扫描。骨分辨率放大重建, 双侧对照。

2 结果

2.1术前CT显示乳突、鼓窦及鼓室无病变39例，除1例显示听骨链模糊不清伴骨质破坏病变外,其余均显示听骨链清晰完整，全部行鼓室探查+鼓室成形术。术中发现8例有听骨链病变，主要表现为听骨链僵硬,活动度降低,周围有小块硬化灶，术前CT检查与术中所见诊断符合率为12.5%(1/8)。

2.2术前颞骨CT显示鼓窦、乳突腔有低密度影充填，但乳突气房存在，骨质没有吸收和破坏，鼓窦入口未扩大，锤砧骨完整45例，其中4例听骨链周围有低密度软组织影，28例鼓室黏膜增厚，这45例全部行鼓室成形术，术中发现听骨链病变15例(含术前CT显示听骨链异常的4例)，鼓室粘膜肿胀19例(均为术前CT显示鼓室粘膜增厚者)，术中听骨链、鼓室粘膜病变与术前CT显示的病变符合率分别为26.67%(4/15)和67.86%(19/28)。

2.317例颞骨CT显示鼓室、鼓窦入口及上鼓室有低密度影充填，乳突气房骨质有吸收和破坏，鼓窦入口扩大，锤钻骨不完整，均行乳突根治+鼓室成形术，术中发现17例均有不同程度镫骨上结构缺损及鼓室粘膜肉芽样增生，鼓窦入口及乳突腔均见肉芽组织，术中所见病变与术前CT显示一致，二者符合率均为100%。

2.4术后3个月患者气导听力均有较大提高,言语频率平均气导听力提高15～18 dB；除7例术耳仍有不同程度的溢液外，其余94例均获得干耳，总的干耳率为93.07%(94/101)。

3 讨论

颞骨CT对听骨链的显示层面与冠状位、轴位、矢状位各个层面有不同程度的夹角，因此无论是冠状位还是矢状位层面都难以完整显示听骨的形态和结构。若听小骨被肉芽包绕或者周围有胆脂瘤时，仅显示为团块样影，因此不能明确听小骨是否被破坏[3]。蒋立新等[4]、陈东野等[5]对95耳慢性中耳炎术前行虚拟耳镜观察，得出虚拟耳镜是术前评估中耳炎听骨链病变的可靠的影像学手段，在诊断单纯性中耳炎听骨链的完整性上具有较高的准确性，能较好地反映单纯型中耳炎患者的听骨链情况，但虚拟耳镜对听骨与周围的软组织分辨则不如高分辨率CT。丁元萍等[6]采用高分辨率CT ( HRCT) 扫描, 运用最大密度投影(maximum intensity projection ,MIP) 对听骨链重建，不但立体显示了听骨链的完整结构,而且提高了听骨链病变的诊断。本组术前CT显示乳突、鼓窦无病变的39例术中所见听骨链病变与术前CT诊断符合率为12.5%。而术前CT显示乳突及鼓窦无异常，仅鼓室、鼓窦入口有低密度影的45例患者术中所见听骨链与鼓室粘膜病变与术前CT检查符合率分别为26.75%和67.86%。可见术前CT诊断听骨链病变病例少于术中所见，差异较大，其原因可能为CT对于听骨链的活动度下降或僵硬及其周围小的硬化灶的显示有一定局限性；而中耳粘膜的水肿及渗出等病变，经术前抗炎治疗有所减轻，因而术前CT检查诊断鼓室粘膜疾病的病例多于术中所见。

慢性化脓性中耳炎的不同病程发展阶段需采取不同的处理方法。慢性化脓性中耳炎伴鼓膜紧张部穿孔的患者，中耳常伴有轻重不等的粘膜病变，中鼓室靠近咽鼓管口及下鼓室处粘膜为含有柱状纤毛的呼吸道上皮，对病变具有较强的自我清除能力，因此中耳炎的病变初期乳突鼓窦粘膜较少受累及。随着病情的发展，病变可向上鼓室、鼓窦及乳突方向发展，耳镜检查不易发现，其术前影像学检查可显示鼓窦入口和乳突、鼓室存在不同程度病变。在手术方式的选择上，病程初期以清除鼓室、鼓窦入口分泌物，恢复正常粘膜和引流通气空间，改善乳突鼓窦通气引流为主，病变可得到控制。如本组共84例术前颞骨CT显示鼓室、鼓窦入口及上鼓室有部分低密度影，但乳突气房存在，无骨质吸收和破坏，鼓窦入口未扩大，故仅行鼓室成形术，仅在术中清除了鼓室、鼓窦入口处病变，以改善上鼓室、鼓窦及乳突通气引流，获得了良好效果。对于病变严重者，如果术前颞骨CT显示全部鼓室、鼓窦入口有低密度影充填，乳突气房骨质有吸收和破坏，鼓室入口扩大，听骨链不完整应行乳突开放术。乳突开放后应根据病变范围决定是否切除或保留外耳道后壁，而上鼓室开放及侧壁重建鼓室成形术也应视病变范围确定手术方式；对于切除外耳道后壁或保留骨桥的乳突、鼓室成形术，建议同时堵塞封闭乳突腔以缩小术腔，利于干耳及术腔上皮化。[7]。本组有17例患者术前CT检查显示鼓室、鼓窦、乳突均有病变，且鼓窦入口扩大，均行乳突开放并鼓室成形术，效果良好。

总之，慢性化脓性中耳炎术前CT检查是十分必要的，虽无法依CT对病变程度做出完全准确的判断,但可根据不同的病变范围对手术方式进行初步选择。应注意影像学检查有其局限性，术前颞骨CT虽然显示听骨链结构完整,但无法显示其周围的小病灶及其活动度,HRCT的三维重建技术及虚拟耳镜等的应用,可能对听骨链及鼓室黏膜病变的评估更具参考价值。

4 参考文献

1 高培毅，王丽雅，颜小琼，等.耳部疾病的高分辨率检查[J].中华放射学杂志，1988，22：100.

2 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中耳炎的分类和分型(2004 年,西安) [J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005 ，40：5.

3 丁元萍, 孙晓卫, 李笃民,等.HRCT 多平面重组及最大密度投影对慢性化脓性中耳炎听骨链病变的术前评估[J].山东大学学报(医学版) ，2006，44：631.

4 蒋立新，史长征，李恒国，等.慢性中耳炎听骨链病变虚拟耳镜观察[J].中华耳科学杂志，2007，5：31.

5 陈东野，陈晓巍，曹克利，等.中耳结构及中耳病变的虚拟耳镜表现[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005，40：18.

6 丁元萍，孙晓卫，李笃民，等.高分辨率CT 最大密度投影对慢性化脓性中耳炎听骨链病变的诊断价值[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20：289.

7 刘阳，孙建军.乳突与手术成型手术分类[J].听力学与言语疾病杂志，2005，13：288.