PBL教学法在外科教学中的应用

王 军

PBL教学法在外科教学中的应用

王 军

PBL教学法；外科教学；应用

中医外科学是一门实践性很强的临床学科，其客观存在的对象是患者，故要及时准确解决患者疾病的痛苦，就必须培养医学生尤其是研究生解决实际问题的能力，特别是动手能力。因此，在临床教学中尽量要求直观、客观，有意识地放手让学生去探寻、体验。基于问题式的（PBL）教学法就是一种很好的以问题为中心的教学方法。

1 PBL在外科临床教学中的应用

1.1 临床问题呈现 PBL所包含的问题是整个教学环节的焦点，是影响PBL教学效果的关键。笔者主要接收和处理各种周围血管病患者，特别是从外院转来的各种难治性周围血管病患者，这使得学生在临床学习中，可以遇到许多真实的临床场景，也帮助带教教师提出各种好的临床问题。在PBL教学过程中，首先由带教教师带领学生在病床前收集患者的资料，包括问病史和临床查体，主要由学生进行，带教教师在旁协助；再按照疾病诊疗的程序提出系列问题，由带教教师指点学生发散性思考问题，真实展现诊疗的全过程。这就使PBL教学“问题情境创设”中临床病例的选择具有真实性和典型性，也更具有实战性。

1.2 临床问题解决过程 按照经典PBL教学要求，

采用小组讨论的方式进行，由带教教师和3~4名所带学生组成。要求学生在接触典型患者前，将所涉及的疾病的临床内容提前进行相关知识的复习。学生在讨论前通过网络资源、图书馆、参考教科书复习和查找资料获取相关专业理论知识。学生针对疾病进行自由讨论分析，提出诊断思路、诊断依据、鉴别诊断及处理方法。在教师的协助和引导下，对所提出的问题进行系统总结与回答。这一过程中带教教师要组织好学生的临床讨论及相关知识的引导和启发，重在培养学生临床实际分析问题和解决问题的能力。这种要求完全符合目前外科临床学习的客观现实，也就是说与临床大课学习相比具有可操作性。

1.3 教学过程举隅

1.3.1 病例摘要 患者，男，62岁，某私企副总。主因双下肢麻木发凉1年，右足溃疡2周入院。患者于1年前无明显诱因陆续出现双下肢麻木发凉，曾因患腰椎间盘病患经中医手法及熏蒸治疗发凉麻木感好转，2周前患者右小腿突然凉疼，跑步行走活动不适加重，并右足第4、5足趾出现破溃，足趾颜色变暗，伴疼痛，未至医院诊治，近日破溃及疼痛逐渐加重，遂至本院就诊，予收入院治疗。

1.3.2 诊察过程 为学生问，患者答，教师总结。

学生：1）问病史：

（1）双下肢麻木发凉及右足破溃有无诱发因素？患者答：未注意何原因诱发。

（2）右足趾破溃后是否用药治疗？

患者答：自行在家中碘酒消毒，未使用药物。

（3）既往有何疾病？有无糖尿病史及高血脂病史？

患者答：既往身体健康，4 a前查体未发现糖尿病，当时血脂稍高，近4 a未曾进行检查，有无此类疾病不明。

（4）患者体胖，平素饮食习惯及烟酒嗜好？

患者答：我工作性质所致应酬较多，平素嗜食香辣厚味，吸烟史30 a，约两天1包，每日饮酒量不超800 g。

（5）饮食二便情况？

患者答：饮食良好，大便干。

2）查体：血压 170/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心肺未见明显异常，肝脾未及明显异常。

专科检查：患者双下肢无红、肿，膝关节以下未见汗毛脱落，皮温低，右侧为著，右足第4、5足趾溃破，未见黏液渗出，局部皮肤颜色加深，第5足趾皮肤溃疡表面覆盖黑色痂皮。双下肢股动脉搏动正常，左侧胫后动脉、足背动脉搏动明显减弱。右侧胫后动脉搏动明显减弱，足背动脉搏动缺失。

中医查体：舌紫暗有瘀斑，脉弦细。

教师指点：1）患者双下肢麻木发凉1 a未予重视，应追问患者有无间歇性跛行症状。2）患者存在肢体发冷、麻木、疼痛、且伴发无脉及皮色改变是动脉系统疾病的典型特征性表现。与腰椎间盘病变造成之下肢外侧疼痛及感觉障碍不同，动脉系统疾病患者的疼痛通常表现为肢体运动性疼痛甚则静息痛，患者不适通常在卧位时加剧，在肢体下垂时减轻，应追问疼痛特征及伴发表现表现。3）如果患者中医诊断明确为脱疽，此患者是脱疽中涉及的何种病症？

1.3.3 讨论过程 学生提问，老师总结。

讨论1 学生：脱疽主要涉及血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足3种病症，其中血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢中小动静脉的全身性非化脓性血管炎性疾病；动脉硬化性闭塞症是一种进行性全身性血管疾患在周围动脉血管的反映，主要累及大、中动脉；糖尿病足坏疽是指以下肢为主的外周大、中、小动脉粥样硬化和微血管病变。血栓闭塞性脉管炎属于肢体动脉慢性闭塞性疾病，好发于有烟瘾的青壮年。动脉硬化性闭塞症是供应肢体的动脉阻塞，造成患肢缺血，患者多数是男性，年龄在50~70岁之间。男女的发病率，据流行病学统计为6∶1。糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。在临床上，糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓，并集结成斑块，而造成下肢血管闭塞、末梢神经损伤，从而造成下肢组织病变。

患者老年男性，主因双下肢麻木发凉2年右足溃疡2周入院。中医诊断明确为脱疽，西医诊断有可能为动脉硬化性闭塞症或糖尿病足，需进一步行血糖、血脂、双下肢血管彩超等专科检查后明确诊断。

教师指点：1）血糖检测只能显示患者即刻血糖水平，无法评价一段时期内的平均血糖控制水平。糖化血红蛋白（HbA1c）检测可以定量过去数月和数周的血糖平均水平。HbA1c可以间接反映血糖浓度的改变，同时也反映了机体糖代谢的状态。检查时应注意此项化验的检测。2）踝肱指数通过测量踝部胫后动脉或足背动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。正常人休息时踝肱指数的范围为0.9~1.3，低于0.8预示着中度疾病，低于0.5预示着重度疾病。因此周围血管病的患者应注意此项指标的检测。

讨论2 学生：患者化验回报：血、尿、便常规肝肾功能、凝血4项正常，空腹血糖5.9 mmol/L、餐后血糖9 mmol/L、糖化血红蛋白5.8%，总胆固醇6.9 mmol/L、甘油三酯2.1 mmol/L，双下肢血管彩超示左下肢动脉硬化闭塞症。右侧踝肱指数0.6、左侧踝肱指数0.85。

患者无明显糖尿病表现，考虑为动脉硬化闭塞症。老年动脉硬化闭塞症，常伴有冠心病、高血脂患者发病与平素嗜食肥甘厚味有一定关系。本病发病原因和机制还未完全明确。高脂血症、高血压、吸烟、肥胖和高密度脂蛋白降低等是危险因素。发病机制主要有以下几个学说：1）内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。2）动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚。3）血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位（如股动脉的内收肌管裂口处），可对动脉壁造成慢性机械性损伤。病理改变动脉硬化闭塞症多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉。股动脉的病变常发生在内收肌管内，股深动脉极少受累，胫后动脉常见有阻塞而腓动脉则常不受侵犯。

中医辨证为血瘀脉络证。病机为：患者平素嗜食肥甘厚味，致使痰湿内扰，气机不畅，气血失调脉道受阻，瘀阻为痛。

中医治疗给予活血化瘀，通络止痛。方用桃红四物汤加减，局部予湿敷、换药治疗。配合给予降血脂、扩张血管、降血压，改善与促进侧支循环建立的药物治疗。

教师指点：本病的诊察基本正确，治疗方案得当。今后诊察疾病应注意疾病的鉴别诊断，注意内外科疾病的鉴别，周围血管病动、静脉疾病的鉴别以及深浅病位的鉴别。在诊察时，尤其应该注意触诊的重要性，通过对患肢的触诊可以了解足背动脉有无，皮温变化、肿胀程度、有无压痛、有无条索等重要信息，才能对疾病有正确的认识。同时应当了解此类疾病急性加重时会出现何种表现，又该如何应对处理。

2 PBL教学体会

2.1 PBL的理论基础及其在医学教育领域中应用 教育学中，PBL是英文Problem-based learning的缩略语，意为“以问题为基础的学习”，或译作“基于问题的学习”，是建构主义理论指导下的以学习者为中心的一种教学模式[1]，它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中，通过学习者合作解决真实性的问题，学习隐含于问题背后的科学知识，加深对知识的理解和应用，培养解决问题的技能，形成自主学习的能力[2]。此法有利于调动学生的积极性、主动性、创造性，培养学生变单向思维方式为多向思维方式，有利于学生独立思考问题，理论联系实际，灵活运用知识，加强人际交往能力和学生的语言表达能力。

而应用到医学教育中主要是指：以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法，在临床前期课或临床课中，以病人问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学。通常3~4名学生一个导师，在小组讨论中学生围绕问题进行思维、推理和分析。导师只起导向作用，维持小组向既定的教学目标进行，通常不直接回答学生的提问。此法以问题为引导，学生自学讨论为主体，突破了传统的教学模式和陈旧的教育思想[3-4]。在培养创造型、开拓型、实用型医学人才的过程中，有传统教学法无可比拟的优点，因而这种教学方式更适合于研究生的临床教学工作。

2.2 PBL教学法在中医外科研究生教学中的优势 中医外科学是一门实践性很强的科学，不但对理论知识具有很高的要求，同时还需要具备较强的动手能力。PBL教学法强化了中医辨证治疗及外治方法的选择依据。可以针对病例认识中医药治疗及现代医学治疗的各自优势与不足。有助于学生在临床上更好的应用中医外科学知识和技能。运用PBL教学法，由于讨论前准备充分，学生们查阅了大量的资料，并予以消化、吸收、整理，自主学习能力大大增强，培养了学生终身受益的自我学习技能。通过讨论，找到问题的答案并进一步提出新问题，发展了批判性思考及分析、解决问题的能力，培养了学生良好的沟通交流能力及合作意识，体现了教学互动，实现了教学所需要的培养综合能力的目标同时通过PBL教学，教师也更进一步更新了知识结构，丰富了知识层次和教学经验。因此笔者认为在中医外科临床教学中引入并拓展PBL教学法非常有利于中医事业后继人才培养，是功在当代利在事业兴衰的大计。

[1]何克抗.建构主义——革新传统教学的理论基础[M].北京：中央广播电视大学出版社，2002：2-12.

[2] Nurses Staff Dev.Problem-based learning in clinical practice faeili tating critical thinking[J].A Price and B Price,2000,16(6):257-264.

[3] 杨耀防.典型的以问题为中心教学过程剖析[J].国外医学·医学教育分册，1994，15(4)：150-151.

[4] 杨耀防.以问题为中心教学法及其发展浅析[J].西北医学教育1993，11(1)：41-42.

G642.41

A

1673－9043（2010）03－0153-03

2010-06-11）

300193 天津中医药大学第一附属医院

王 军（1962-），女，硕士，主任医师，主要从事中医外科临床科研教学工作。