静脉留置针留置时间的影响因素及护理对策

2010-03-20杨宝霞

天津护理 2010年1期

杨宝霞

(天津市大港区中医医院,天津 300270)

静脉留置针又称套管针,作为头皮针的换代产品,是一种先进的新型输液材料。近年来,静脉留置针技术是临床输血、输液、静脉给药、测定中心静脉压等的重要手段,尤其在抢救危重患者、输注化学药物和静脉营养等方面发挥了重要作用,应用范围日趋广泛。在我国,静脉留置针的临床应用不断扩大,涉及到家庭及社区〔1〕。应用静脉留置针技术还具有提高护士工作效率、减少静脉穿刺次数、保护穿刺的静脉、安全迅速、减轻患者痛苦等优点。其留置时间目前尚无严格规定,护士凭经验决定留置时间。留置时间过长,患者发生局部并发症的危险性增加;留置时间过短,丧失了本身的作用,从而增加了护理工作量和患者的痛苦。静脉留置针常因并发症而影响留置时间,而并发症的影响因素有患者的血管和血液粘稠度与血脂浓度、穿制技术、固定方法和封管、药物性质和滴速、护理与无菌技术、患者因素等。现从静脉留置针留置时间的影响因素及护理对策进行综述。

1 静脉留置针的并发症

静脉留置针的常见并发症有液体血管外漏渗,液体输入过慢,套管针脱出,维持输液时间过短,穿刺部位感染,静脉血栓,局部静脉硬化,静脉炎,套管针折断〔2〕。其中,静脉炎是最多见的,一旦发生就需拔除静脉留置针。所以,必须在静脉留置针留置期间做好并发症的预防和观察护理工作。

2 影响静脉留置针留置时间的因素

2.1 血管的选择静脉血管的选择与渗液、静脉炎等并发症的发生有着较大的关系。因此应当选择合适的静脉和穿刺部位(尽量选择相对粗、直、富有弹性、血流丰富的血管)。选择的静脉如有静脉瓣、静脉不直或太细都易导致静脉留置针的留置失败。李娟炜等〔3〕在对262例静脉留置针在不同部位留置时间的研究中发现,颈外静脉留置时间最长,而手背静脉、上肢前臂静脉、下肢大隐静脉则无显著差异。在关节、患肢、下肢远端部位选择血管穿刺不易留置成功,因为在关节处,随着关节的活动,留置针易移位滑出血管;而在患肢上,由于血供较正常肢体差,血循环相应较慢,留置针易发生堵管;在下肢远端静脉上时,由于血流缓慢,不但影响输液效果,还会因血栓形成影响留置时间。同时,反复多次在同一部位用留置针进行静脉穿刺,容易造成血管壁损伤,血栓形成,堵塞管路。

2.2 血液粘稠度与血脂浓度深静脉血栓患者因本身血液粘稠、血流缓慢、患肢肿胀,且治疗上要求患肢输液,并需用止血带扎紧浅静脉,使血液直接流入深静脉,增加药物作用时间。此类患者应用留置针,易导致针头堵塞而使留置时间过短〔4〕。魏晓兰等人的研究也表明血液粘稠度与血脂浓度高的患者静脉套管针留置时间较正常血液粘稠度与血脂浓度的患者明显缩短〔5〕。一般缩短1～2天。

2.3 穿刺技术护理人员熟练地操作技术和穿刺方法,能提高穿刺成功率。穿刺方法大体分为:单纯外套管推入法与外套管针芯并入法。前者无论血管充盈好坏,均具有较高的首次穿刺成功率;而对于后者,血管充盈情况对首次穿制成功率有明显影响。因此,前者的首次穿刺成功率显著高于后者〔6〕。如穿刺技术不熟练,反复穿刺,极易造成血管损伤,导致留置失败。

2.4 固定方法留置针可直接用透明敷料贴、直接用输液贴、或先用输液贴固定分叉处再用透明敷料贴等方法来固定。输液贴直接固定一般不如透明敷料贴直接固定方法稳定。蔡燕玲等〔7〕先用输液贴固定分叉处再用透明敷料贴固定的方法,比直接用透明敷料贴固定留置时间更长,而套管脱出、渗漏肿胀、红肿或轻度静脉炎等情况更少出现。若套管针固定不牢,患者活动稍有不慎而牵扯到套管,就易脱出或扭曲,故而妥当的固定是非常重要的。

2.5 封管

2.5.1 常用封管液肝素具有强抗凝作用,稀释后被常规用于静脉留置针封管而广泛用于临床。1:100u肝素稀释液大大减少堵管现象,留置针维持时间较生理盐水封管长〔8〕。

生理盐水可用于一般病种患者的封管,并可用于肝素盐水禁忌证的患者。生理盐水替代肝素盐水封管,维持时间可达16 h。用生理盐水封管,免去了加药程序,减少感染机会。操作简单、经济有效,扩大了静脉留置针技术的使用范围。但对于特殊病种,如病情危重、心衰、酸中毒者,使用肝素盐水比生理盐水封管效果要好。

2.5.2 封管液用量黄美香等〔9〕在研究使用浅静脉留置针时,不同剂量肝素封管液对老年患者出凝血机制和留置针保留时间的影响时发现,出凝血机制正常的老年人使用4种不同剂量的肝素液:50 mL肝素封管液(含肝素6.25 u/mL)、10 mL肝素封管液(含肝素62.5 u/mL)、5 mL肝素封管液(含肝素62.5 u/mL)和2 mL肝素封管液(含肝素62.5 u/mL)进行封管都是安全、可靠的,用50 mL肝素封管液(含肝素6.25 u/mL)封管可延长留置针留置时间。因此,对有心血管疾病尤其是脂质代谢异常、血液高凝状态的患者进行外周静脉留置针封管时,只要患者出凝血机制正常,首选稀释肝素封管,可降低堵管率,延长留置时间。

2.5.3 封管方法临床上多采用连续、不间断和边推注边旋转式退出针头的方法封管,使管腔内充满封管液,达到正压封管。无针密闭输液可来福接头则应用瞬间正压封管法,是一种无需使用封管液、特殊的、先进的封管方法。在输液完毕后,输液接头与可来福接头分离时,可自动产生瞬间正压,将留置(导管)针软管内液体向前推进,血液不能反流形成血栓而堵塞导管,对于医护人员在进行封管操作时,无须使用钢针。可有效保护医护人员避免由于针刺造成意外感染〔10〕。

2.6 药物性质和滴速输液速度过快,大于血流速度,会增加血管壁侧压力,药物对血管壁刺激就会增加,易出现机械性静脉炎;对于刺激性较强、浓度较高的药物或输液量较大时,应选择粗大静脉输入。临床应用静脉营养液、甘露醇、含钾药物、升压药物、抗肿瘤药物等因其对血管刺激性大易导致静脉炎,从而影响静脉留置针的应用时间〔4〕。

2.7 护理与无菌技术穿刺操作时无菌消毒不严格,造成细菌性静脉炎。

2.8 患者因素输液肢体长时间处于某种强迫体位造成肢体疲劳,患者易发生不自主移动或躁动,导致留置针脱出;当患者衣着过紧时,由于长时间压迫有留置针的肢体,血液回流受阻,易导致血液凝固而堵塞。

3 延长静脉留置针留置时间的护理对策

3.1 做好留置针留置前对患者的评估和指导护理人员应根据患者的病情、治疗目的、输入药液的性质、患者对治疗的依从性等进行综合分析和护理干预。梁克清等〔11〕对56例浅静脉穿刺留置针患者在留置前进行护理干预,结果发现接受干预的患者留置针平均留置时间为10.3天,患者在留置针使用上的满意度达92.8%,并发症明显下降。护理干预内容主要有:对患者及家属告知静脉留置针留置的意义、目的、注意事项和并发症预防等;指导患者避免碰撞或按揉留置针部位,适当限制留置针肢体的活动,避免留置针肢体剧烈运动或用力,如:指导患者不宜过度活动留置针肢体,以免留置针在血管内来回移动致静脉炎及血流不畅而致套管尖血液凝固,缩短留置时间。下肢应用留置针输液时,应抬高肢体20～30°,促进下肢静脉血液回流;保持刺穿部位干燥、清洁等。加强巡视,随时观察掌握患者病情和输液留置针的使用情况,对于不能配合、昏迷、躁动、精神失常患者给予置管肢体约束,避免留置针抓脱和滑出。出现异常及时处理,保证留置针的使用效果。尚玉芝〔12〕在研究影响留置时间因素分析时认为,为延长静脉留置针的留置时间,输液过程中,要告知患者适当活动留置肢体,以促进静脉血回流,减少肿胀及静脉炎发生,如:对输液肢体按摩、伸屈活动,可以有效地预防输液肢体的肿胀。

3.2 改进和提高操作技术提高穿刺、送管、固定、封管技术。穿刺前,在不影响输液速度的前提下,应用细、短留置针和选用粗大的静脉,因相对小号的留置针进入血管后漂浮在血管中,能减少机械性摩擦对血管内壁的损伤,降低静脉炎的发生;穿刺时,采取适当的进针角度与速度,正确掌握送管时机和技巧,提高一次穿刺、送管成功率,避免静脉内膜受损;穿刺后,留置针封管时注意封管液的选择和剂量,推注封管液速度宜缓慢,保证正压封管,防止药液刺激血管壁。徐朝华等〔13〕通过改进静脉留置针操作方法,在穿刺见回血后即松止血带并打开调速器,在液体缓慢输注的条件下继续送管,保证及时冲净残留在留置针腔内的血液,防止增加血栓形成的机会而发生堵管。输液过程中,延长管呈U型固定,肝素帽高于留置针尖端,不易回血,减少堵管的发生。封管前将刺入肝素帽的针头拔2/3使退针匀速,保证正压封管,同时采用脉冲式封管法在管腔内形成涡流,彻底冲走管壁内腔附着的药液、回流血液和大分子液体,降低堵管机会。李冬梅等〔14〕在探讨静脉留置针活塞夹闭部位封管效果时发现,留置针活塞夹闭部位的不同,直接影响留置针的留置效果,将留置针活塞夹闭部位由延长管的远段改进为近段后,可显著降低导管内回血率和堵管率,延长留置时间。因留置针活塞夹部位在远段时,液体空间相对较大,延长管的弹性面积相应加大,使血管内压力大于延长管内压力后回血率和堵管率增加,留置效果降低。

3.3 加强穿刺部位的护理在静脉留置针留置过程中对穿刺点进行密切观察,保持透明敷料贴清洁干燥,如穿刺部位出现红肿、疼痛等异常反应,及时拔管并给予局部热敷等。王荃声等〔15〕探讨浅静脉留置针敷料贴的改良应用,将透明敷料贴中心开窗0.3 cm×0.3 cm,对准穿刺点,使敷料贴与皮肤粘贴好,每天消毒穿刺点2次,用一次性输液贴覆盖穿刺点,改良后的敷料贴可有效减少皮肤炎性反应和留置针脱出发生。关于敷料贴的更换时间,张易等〔16〕在颈内静脉穿刺置管敷料贴更换提出,导管滑出和导管细菌培养阳性与更换敷料贴的时间无关,可能与出汗、渗出多、活动度大、薄膜易脱落等因素有关,建议最佳更换敷料贴的时间为每周2次,如:用碘伏消毒局部,注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物等。如有敷料贴松动、卷边或敷料贴下有气泡、水珠等情况应及时更换敷料贴。通过加强穿刺部位的护理,降低留置针的感染和静脉炎的发生率,延长留置针的留置时间。

综上所述,在进行静脉留置针操作之前,应根据患者的病情、治疗目的、输入药液的性质、患者对治疗的依从性等进行分析。选择适合的穿刺血管和部位;去除影响静脉留置针留置时间的因素和降低并发症;掌握好封管药液种类、剂量并保持正压封管;加强静脉留置针留置期间的护理。从而减少并发症的发生,最大限度地发挥留置针持续留置的优点,使所有接受静脉穿刺留置针技术进行治疗的患者都能得到安全和舒适的护理,从而提高护理工作效率及护理质量。

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