经尿道汽化电切术治疗高龄、高危前列腺增生症 86例

张翼 梁长春 马建廷

经尿道汽化电切术治疗高龄、高危前列腺增生症 86例

张翼 梁长春 马建廷

经尿道前列腺汽化电切术;前列腺增生症;高龄;高危

良性前列腺增生症(BPH)是老年男性常见病,有些患者年龄大于 70岁,或者合并心、脑、肺等重要脏器的一种或多种疾病,临床统称为高龄、高危 BPH[1]。这些患者手术风险较大,往往采用保守治疗的方法,很多患者需长期带尿管或膀胱造瘘管,严重影响生活质量。针对这些患者的治疗,一直是临床研究的难点和热点。本文 2004年 1月至 2008年 1月,采用经尿道前列腺汽化电切术治疗治疗高龄、高危BPH患者 86例,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 86例,年龄 70～88岁,平均年龄 75岁;病程 4～17年;保留尿管者 29例,膀胱造瘘 7例。根据临床表现、神经系统查体、前列腺指诊、经直肠彩超、前列腺特异性抗原(PSA)和尿动力学结果,均除外神经源性膀胱、尿道狭窄及前列腺癌,诊断为 BPH。其中Ⅰ°增生 22例;Ⅱ°增生 46例;Ⅲ°增生 18例。合并高血压 45例,心肌缺血 18例,陈旧性心肌梗塞 10例,肺心病 3例,慢性支气管炎肺气肿 15例,2型糖尿病 24例,肾后性肾功能不全 7例,脑卒中后遗症16例。ASAⅢ～Ⅳ级[2],术前查最大尿流率(MFR)、残余尿(PVR)平均分别为 7.9ml/s和 155ml(不包括尿潴留者和膀胱造瘘者),前列腺症状国际评分(IPSS)平均 24.1分,生活质量评分(QOL)平均5.4分。

1.2 治疗方法 术前请内科医生针对性处理合并症,防治心功能不全,改善肺功能,高血压患者血压降至≤150/90mm Hg,糖尿病患者术前控制空腹血糖≤8.0mmol/L,肾功能不全患者留置尿管或膀胱造瘘管,脑梗死和心肌梗死患者病情需稳定≥6个月。术前 2周开始口服非那雄胺,术前 1周停服阿司匹林。在病情稳定,估计能耐受麻醉和手术的情况下进行手术。

采用连续灌洗旋转式汽化电切镜,冲洗液选用 5%甘露醇溶液,冲洗高度 60 cm,汽化、电切和电凝功率分别为 240、150和 60W。采用连续硬膜外麻醉。对于较小的前列腺,争取增生部全切 +膀胱颈切开术：6点处以精阜为止点用铲状汽化切割电极切一条标志沟,深达包膜,再依次切除中叶、左侧叶、右侧叶及部分前叶。最后换用电切环精细的切除前列腺尖部,修整前列腺窝创面,使其光滑平坦,伴有膀胱颈硬化的行膀胱颈部 5点和 7点处切开,使膀胱颈部环形的内括约肌大部分或完全断裂,隐约可见脂肪组织。对于前列腺重量大于 50 g者,常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘引流冲洗液,采用部分电切法,对影响排尿、造成梗阻的部分予以切除,即切除造成梗阻的中叶及突入尿道的两侧叶,完全解除膀胱颈部梗阻。术后用球形电极严格止血。手术结束时观察：外括约肌完整,尖部腺体切除彻底,无残留腺体突入尿道遮挡视野,膀胱颈后唇平坦,前列腺窝充分敞开,形成一条圆锥形通道。控制手术时间在 60m in以内,大于 40min者术中常规给予速尿 20 mg。术中、术后多参数监护,严密观察重要脏器的功能变化,监测血糖、电解质的变化并及时纠正。术后常规应用抗菌素预防感染。

1.3 统计学分析 应用STATA(Ver 5.0)统计软件,计量资料以±s表示,采用 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均能安全耐受手术,均未输血,手术时间 20～60min,平均 41min。平均切除前列腺组织为 20.5 g。术中未出现电切综合征。继发性出血 1例,经治疗好转,尿道口狭窄2例,经尿道扩张 2～4次后,排尿恢复正常。术后无尿失禁和附睾炎发生。拔尿管时间 3～7 d,平均 3.5 d,病理报告均为BPH。全部患者排尿良好或明显好转。术后 3个月复查MFR、PVR、IPSS和 QOL。对比手术前后上述指标,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表1 手术前和手术后3个月观察比较n=86,±s

表1 手术前和手术后3个月观察比较n=86,±s

时间 MFR(m l/s) PVR(m l) IPSS(分) QOL(分)手术前 7.9±1.5 155±46 24±7 5.4±1.0手术后 18.6±4.3 35±16 9±5 2.6±1.1 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

高龄、高危BPH的治疗,临床上历来是个难题,很多医生的治疗方法趋向保守,采用口服药物,保留尿管,甚至膀胱造瘘,治疗效果不好,或者严重影响患者的生活质量[3]。经尿道前列腺电切术(TURP)被称为治疗前列腺增生的金标准,一直为泌尿外科医生普遍接受,在TURP基础上的经尿道前列腺汽化电切术,使得手术时间更短、出血更少,手术更安全,为高龄、高危前列腺增生患者提供了技术保障[4]。有报道认为前列腺增长 1倍,51～70岁者需 10年以上,71岁以上者需 100年以上。我国成人前列腺增生速度为 0.5 g/年[5],若切除 5 g前列腺组织,就意味着自然病程推迟 10年,这为经尿道前列腺部分电汽化切除治疗高龄、高危前列腺增生提供了理论依据。

3.1 重视围手术期的准备和处理 全面评估高龄、高危前列腺增生患者各脏器生理功能、代谢水平、应激潜能,并有针对性的治疗合并症,是确保手术安全的前提。术前请内科医师、麻醉科医师会诊,进行手术和麻醉风险评估,进行个体化的术前准备,并制定术中监测,风险防范和手术预案,是提高手术的安全性和成功率的关键。术前 2周开始口服非那雄胺,术前 1周停服阿司匹林,控制尿路感染,必要时行尿细菌培养和药敏实验。术后给予镇痛、镇静、防止膀胱痉挛治疗,对高危患者十分必要,不仅可以减少耗氧量,而且可避免因疼痛不适、睡眠差、紧张等产生心、肺等并发症。

3.2 充分发挥汽化电切技术优势 (1)先用铲状汽化切割电极切除前列腺组织,腺体较大的切割成漏斗状宽敞的通道;较小的争取标准的切除。它具有切割速度快、止血效果好的优点,节约术中止血时间,手术视野清晰,减少了冲洗液的吸收,避免了电切综合征(TURS)的发生[6];(2)用电切环做前列腺尖部组织精细的切除,可以有效的避免尿道括约肌的损伤;(3)用电切环修平前列腺窝的创面,并严格止血,减少术后前列腺窝的细菌存留造成的感染;(4)小前列腺合并膀胱颈硬化的,可在膀胱颈 5点和 7点处用针状电极做切开,解除膀胱颈梗阻;(5)最后用球形电极做前列腺窝的全面止血,减少术后出血机会。手术完成后将前列腺主要梗阻部位(即 3～9点位)从膀胱内口至精阜上方的腺体全部或大部切除,形成一漏斗状通道,解除膀胱出口的机械性梗阻。

综上所述,在严格掌握手术适应征的基础上,以保证生命安全为前提,熟练地使用汽化电切技术进行前列腺切除或部分切除,具有安全可靠,操作简便,创伤小,出血少,疗效确切,并发症少的优点,特别适用于要求提高生活质量的高龄、高危前列腺增生患者。

1 王静泉,王界宇.经尿道前列腺部分切除术后联合经尿道电化学方法治疗高危前列腺增生.河北医药,2009,31：690-691.

2 孙大全,杭燕南主编.实用临床麻醉学.第 1版.北京：中国医药科技出版社,2001.507.

3 苟成毅,孙天明,张长胜.经尿道汽化电切撬剥术治疗良性前列腺增生 600例疗效观察.中国全科医学,2008,11：799-800.

4 柴军,刘春林,张进生,等.经尿道前列腺电切术治疗高危前列腺增生症 49例.中国全科医学,2008,11：1191-1192.

5 吴开俊.中国人前列腺增生症治疗现状与展望.中华泌尿外科杂志,1993,15：12.

6 邵绍丰,陈纪海,李澄棣,等.耻骨上经膀胱手术与经尿道电切术治疗前列腺增生症的比较.中国基层医药,2008,15：923.

R 697.3

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1002-7386(2010)06-0708-02

050011 河北省石家庄市第三医院泌尿外科(张翼、梁长春),普外科(马建廷)

2010-01-10)