CSI预测丙泊酚 -瑞芬太尼麻醉苏醒期意识恢复的可行性

王景梅 李淮安

麻醉深度指数(CSI)是一种新的监测麻醉深度的指标,具有动态、及时地反映大脑生理功能的变化等优点。国内外研究认为 CSI能有效地反映麻醉诱导期间和术中镇静深度的变化,指导麻醉药物的合理应用[1]。但是目前CSI较少用于监测全麻苏醒期患者意识水平的变化。本研究通过CSI监测,观察其对靶控输注(TCI)丙泊酚 -瑞芬太尼全麻苏醒期患者意识恢复的预测效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全麻下行择期腹部手术患者 20例,男 11例,女 9例;年龄 18～60岁,平均年龄(45±13)岁;ASAⅠ或Ⅱ级;体重指数 20～30 kg/m2。排除标准包括近期服用镇静及阿片类药物,心肺肝肾功能不全,听力障碍,体重低于标准体重 80%或高于标准体重 120%。

1.2 麻醉诱导和维持 入室后建立静脉通路,持续输注乳酸钠林格氏液,速率为 10 m l◦kg-1◦h-1。常规监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。全麻诱导时 TCI瑞芬太尼和丙泊酚,血浆靶浓度分别为 4 ng/ml和2.5 ng/m l,意识消失后给予 0.6mg/kg的罗库嗅胺,待充分肌松后经口气管插管,接麻醉机并行机械通气。TCI丙泊酚和瑞芬太尼通过 FreseniuS公司的 DPS工作站进行。瑞芬太尼采用Minio药代动力学参数;丙泊酚采用 Mareh药代动力学参数。术中靶控输注瑞芬太尼(血浆靶浓度 2～8 ng/ml)和丙泊酚(血浆靶浓度 2～4ng/m l)维持麻醉,根据手术情况,间断给予维库溴胺,维持血容量充足。

1.3 监测方法 术毕给予新斯的明 2mg和阿托品 1mg拮抗肌松。同时停止 TCI瑞芬太尼和丙泊酚,通过DPS工作站读取苏醒期丙泊酚效应室浓度(Ce)。按产品说明书安放CSI监测电极及 BIS监测电极,用磨砂纸清洁皮肤,CSI电极的安放部位分别为前额正中(正极)、左额部(接地)和左乳突(负极);BIS电极的安放部位为前额正中(正极)、右眉弓上(接地)和右太阳穴(负极);保证各电极与皮肤充分接触,使BIS电极阻抗 ＜5 kΩ,CSI电极阻抗 ＜2 kΩ。采用 CSM监测仪监测 CSI,同时应用软件 Danmeter A/SCSM Capture v 2.02实时记录 CSI数据;采用 Datex-Ohmeda公司的S/5TM麻醉监护仪监测BIS,同时应用软件 Datex-Ohmeda S/5Colleet实时记录 BIS数据;CSI和BIS数据记录时间间隔均为1 s,试验结束后所记录的数据保存至硬盘供后期分析。

1.4 观察指标 在患者对刺激无反应、呼之睁眼和定向力恢复(能正确回答简单问题,如姓名、年龄、日期、生日等)时记录CSI、脑电双频指数(BIS)、Ce、MAP、HR等。同时记录苏醒时间和恢复时间(停药至呼之睁眼之间的时间定义为苏醒时间,呼之睁眼至定向力恢复之间的时间定义为恢复时间)。

2 结果

2.1 各项时间 20例患者平均手术时间(122±56)min,平均苏醒时间(8±4)min,平均恢复时间(15±3)min。

2.2 苏醒期意识恢复不同阶段 CSI、BIS、Ce、MAP、HR比较苏醒期患者对刺激无反应、呼之睁眼和恢复定向力三个阶段的CSI、BIS、Ce差异均具有统计学意义(P＜0.01),而 MAP和HR差异无统计学意义(P＞0.05),见表 1。

表 1 苏醒期意识恢复不同阶段 CSI、BIS、Ce、MAP、HR比较n=20,±s

表 1 苏醒期意识恢复不同阶段 CSI、BIS、Ce、MAP、HR比较n=20,±s

注：与无反应期比较,＊P＜0.01;与呼之睁眼即刻比较,#P＜0.01

意识恢复不同阶段 CSI BIS Ce(μg/m l)MAp(mm Hg)HR(次/min)无反应期 68±6 66±7 1.24±0.25 94±14 77±15呼之睁眼即刻 88±7＊ 84±8＊ 0.79±0.19＊ 100±12 85±12定向力恢复期 91±5＊# 90±4＊# 0.56±0.17＊#97±15 84±14

2.3 CSI、BIS、Ce与苏醒期意识变化的相关性分析 CSI、BIS、Ce与患者苏醒期意识水平的变化显著相关(r值分别为0.921、0.893、-0.889,P＜0.01)。MAP、HR与苏醒期意识水平的变化无明显相关(r值分别为 0.049、-0.102,P＞0.05)。

2.4 CSI与 BIS、Ce的线性回归分析 CSI与 BIS呈正相关,与Ce呈负相关(P＜0.01),CSI与 BIS行线性回归分析,得到 CSI与 BIS的回归方程为 CSI=0.97BIS±5.6,拟合优度检验中决定系数 R2为 0.8(P＜0.01)。CSI与 Ce行线性回归分析,得到 CSI与 Ce的回归方程为CSI=94-15Ce,拟合优度检验中决定系数 R2为 0.82(P＜0.01)。

2.5 预测概率(PK) CSI、BIS、Ce预测患者对刺激无反应 -恢复定向力、呼之睁眼-恢复定向力以及刺激无反应 -呼之睁眼的 Pk数值均明显高于 0.5(P均 ＜0.01);且各 Pk值之间相比,差异无统计学意义(P＞0.05);而 MAP、HR相应的 Pk数值与 0.5相比差异无统计学意义(P＞0.05),见表 2。

3 讨论

CSI是一种新的监测镇静催眠深度的指标,通过测量每秒钟 2 000次脑电活动,将数个脑电图四种子参数结合在自适应的神经模糊推论系统进行计算,用 0～100之间的某一数字,反应麻醉深度,即 CSI。

表 2 不同指标预测患者苏醒期意识水平的 Pk值比较n=20,±s

表 2 不同指标预测患者苏醒期意识水平的 Pk值比较n=20,±s

指标 无反应-呼之睁眼 无反应-定向力恢复 呼之睁眼-定向力恢复CSBl 0.83±0.09 0.89±0.03 0.91±0.02 BIS 0.85±0.04 0.92±0.05 0.93±0.06 Ce 0.89±0.07 0.94±0.09 0.91±0.07 MAP 0.54±0.07 0.52±0.09 0.51±0.07 HR 0.55±0.0 0.55±0.07 0.51±0.11

自适应神经模糊推论系统的优点是它不会假定一种潜在的数学函数来控制脑电图值和患者的临床状态之间的偶然联系。其监护仪己商品化,为麻醉深度监护仪(CSM)。CSI和BIS的标度范围均为 0～100,数值越小,镇静程度越高,数值越大,镇静程度越低。苏醒期患者意识水平变化的错误判断可能导致不合理用药,预测全麻苏醒期患者意识水平变化对于保证平稳舒适恢复,及时消除有害刺激,减少苏醒期并发症产生以及缩短苏醒时间具有重要意义。

本研究所有患者全部接受TCI丙泊酚-瑞芬太尼的麻醉,这使研究患者全麻苏醒期意识水平变化具有一致可比性。本研究根据临床麻醉常用的方法,将患者全麻后意识恢复描述为对刺激无反应、呼之睁眼和定向力恢复三个阶段,该方法不仅简单,而且使研究获得的CSI结果能够符和临床实际。

BIS和丙泊酚 Ce可很好地预测TCI丙泊酚-瑞芬太尼麻醉患者苏醒期意识水平的变化。本研究中,CSI与 TCI丙泊酚-瑞芬太尼麻醉患者苏醒期不同意识水平显著相关,其相关性与 BIS和Ce相当,均显著高于传统的血流动力学指标。而且,在苏醒期的不同意识水平,CSI与BIS呈正相关,与Ce呈负相关。Pk最先由Smith等[2]提出,是计算麻醉深度监测指标正确预测实际观察到的麻醉深度的概率,是一种非参数统计方法,适用于二分类和多分类的数据,它不受数据分布类型和样本大小的影响,可用来比较不同单位和麻醉深度监测指标[3]。若Pk=l,表示该指标能够 100%地预测麻醉深度变化,Pk=0.5表示该指标是一种随机性猜测。本研究中CSI预测患者对刺激无反应——恢复定向力、呼之睁眼——恢复定向力以及无反应——呼之睁眼的 Pk数值均明显高于 0.5(P＜0.01);而MAP、HR相应的 Pk数值与 0.5相比差异无显著意义,但 CSI预测患者不同意识水平变化的 Pk值与BIS和 Ce相比均无显著差异,说明 CSI与BIS和Ce均能有效地反映患者全麻苏醒期意识水平的变化。

1 武晓文,薛庆生,于布为.Narcotrend麻醉深度监测仪用于全麻苏醒期患者意识恢复预测的评价.临床麻醉学杂志,2006,22：727-729。

2 Smith WD,Dutton RC,Smith NT.Measuring the performance of anesthetic depth indicators.Anesthesiology,2008,84：38-51.

3 Drummond JC.Monitoring depth of anesthesia：With emphasis on the application of the bispectral index and them iddle latency auditory evoked response to the prevention of recall.Anesthesiology,2007,93：876-882.