内关穴注射小剂量恩氟合剂超前镇吐用于腹腔镜胆囊切除临床效果观察

朱红霞 徐艳洁 孟素峰 冯琥 刘苑 苏心镜

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vom iting,PONV)是麻醉和术后最常见的并发症,它不但增加了患者的痛苦,且可导致其他严重并发症,从而影响手术的质量和患者的术后恢复。近年来,虽然对 PONV的发生机制进行了大量的研究,并采取了许多预防措施,但其发生率仍然很高。自 2008年 8月,我们以内关穴注射小剂量恩氟合剂超前镇吐用于腹腔镜胆囊切除术,取得满意效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级拟行腹腔镜下胆囊切除术患者 150例,采用随机数字表将患者随机分为 3组,每组 50例。Ⅰ组为恩氟合剂内关穴注射组：男 12例,女 38例;年龄23～72岁,平均年龄 50.6岁;Ⅱ组为恩氟合剂静脉注射组：男 10例,女 40例;年龄 21～71岁,平均年龄 51.8岁;Ⅲ组为对照组：男 11例,女 39例;年龄 24～72岁,平均年龄 52.4岁。 3组患者性别比、年龄、病种,具有可比性。

1.2 方法 所有患者均于麻醉前30min肌内注射安定 10mg,阿托品 0.5mg。3组患者的麻醉诱导均采用咪达唑伦 0.05～0.1mg/kg,芬太尼 2～4μg/kg,丙泊酚 1.5～2mg/kg,氯化琥珀胆碱 1.5～2mg/kg静脉注射,行快速气管插管,间隙正压通气(IPPV)。麻醉维持采用维库溴铵 0.1mg/kg,1%～2%异氟醚吸入,必要时追加丙泊酚 1mg/kg。Ⅰ组患者于术前 20min行恩氟合剂内关穴注射。用 5 ml注射器,接 5 cm长的 5号穿刺针,抽吸恩丹西酮 4mg(2ml),氟哌利多 2.5mg(1ml)共3ml。患者取仰卧位,常规消毒,右手持注射器,在选定的内关穴处将穿刺针快速刺入皮下,然后捻转进针,当进入 2.5～3 cm时,并已获得满意针感,抽吸无血液回流后即可注恩氟合剂1.5m l,然后再将针刺入 0.5 cm,以防药液溢出。从接头处取下注射器,以消毒棉球覆盖针头留针 10min。对侧注射方法相同。Ⅱ组患者于术前20min静脉注射恩氟合剂 3ml;Ⅲ组患者术前 20m in静脉注射 0.9%氯化钠液 3ml。

1.3 观察项目 观察 3组患者术后 24 h内恶心呕吐的发生次数和程度,按评定标准以计分法进行评定(评定标准：恶心：0分,无恶心发生;1分,有轻微的、间隙性恶心发生;2分,有中度的、持续的恶心发生;3分,严重的、持续的恶心。呕吐：0分,无呕吐发生;1分,仅有一次呕吐;2分,有 2～4次呕吐发生;3分,反复呕吐)。

1.4 统计学分析 应用 SPSS 12.0统计软件,计量资料以±s表示,采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 恶心发生率比较 Ⅰ组、Ⅱ组与Ⅲ组比较差异有统计学意义差异(P＜0.01),Ⅰ组与Ⅱ组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表 1。

2.2 呕吐发生率比较 Ⅰ组、Ⅱ组与Ⅲ组比较差异有统计学意义(P＜0.01),Ⅰ组与Ⅱ组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表 1。

2.3 并发症比较 3组患者均未发现明显嗜睡、焦虑及锥体外系反应等并发症。

表 1 3组术后 n=50

3 讨论

一般认为,呕吐是由于脑干的孤束核、背核、疑核外周的网状结构形成的呕吐中枢所介导的复杂反应,这些结构当中富含多巴胺、胆碱能、5-羟色胺(5-HT3)、组胺和阿片受体,其中 5-HT3受体是最重要的[1]。恩丹西酮是一种高度选择性 5-HT3受体拮抗剂,在结构上与 5-HT3相似,对脑内 5-HT3受体密集区有高度选择性,其预防 PONV的机制是通过选择性阻断 5-HT3与外周和中枢神经元的 5-HT3受体相结合,从而阻断由 5-HT3受体引起的迷走神经兴奋所致的呕吐反射,同时抑制迷走神经兴奋所致的第四脑室右支区 5-HT3的释放,抑制了 PONV的发生[2]。氟哌利多是一种强效镇静剂,具有中枢多巴胺、5-HT3受体拮抗作用,其抗呕吐作用可能通过拮抗延髓催吐中枢的多巴胺受体及 5-HT3受体来实现。由于两药均能拮抗 5-HT3受体,合用后可产生药理协同作用,使镇吐效果增强。

根据针灸学的经络学说,内关穴属手厥阴心包经,该穴针刺“得气”感应较强,又是临床治疗恶心呕吐的最有效穴位。上述两种止吐药物通过穴位注射,针药相互结合,则可产生较强的协同作用,能阻断和干扰呕吐反射弧的建立条件,从而达到治疗目的。多数学者认为,针刺的刺激兴奋了穴位深部的感受器,产生针刺神经冲动,并沿着外周Ⅱ、Ⅲ类纤维传入中枢神经系统。当手术时的诸多伤害刺激传入中枢神经系统时,两种不同的感觉传入信号,在到达大脑皮层形成感觉的整个过程中,以及在中枢神经系统的许多水平中,彼此以一定的方式发生不同程度的相互作用,由于前者居于优势,后者则受到抑制。这样,就会减少各种刺激导致迷走神经兴奋而出现的一系列反应。同时,针刺还可激活机体内源性阿片肽释放的增多,而达到不同程度的镇痛目的[3]。

以往的研究通常是在术毕或带镇痛泵时才应用止吐药物,但事实上机体术中就可以释放大量的 5-HT3,所以在手术开始前预防性应用 5-HT3受体拮抗药可以最大限度地阻止 5-HT3与受体结合[4]。本研究进一步证实,超前镇吐可使PONV的发生率显著降低。

1 金善良,于布为,金珏.麻醉诱导前扩容对腹腔镜术后恶心呕吐发生率的影响.上海第二医科大学学报,2005,25：412-413.

2 陈新谦,金有豫主编.新编药物学.第 14版.北京：人民卫生出版社,1998.344-347.

3 范振玲,苏心镜,刘苑.内关穴注射小剂量氟哌啶预防人工流产综合反应的探讨.中国实用妇科与产科杂志,2000,16：676.

4 赵东,潘芳,扬拔贤.术后恶心呕吐发生率与预防性用药的意义.临床麻醉学杂志,2006,22：912-914.