CASNS指引下球囊扩张椎体成型术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折

栾广 邸军 王英民 孙常太

骨质疏松性椎体压缩骨折可及脊柱全长,颈、胸、腰椎均可发生,是一种常见的、多发生于老年人的骨折,由于老年人常患有多种疾病,各种身体器官功能衰退,保守治疗病死率较高,如果治疗不当,则可能产生一系列并发症,造成严重后果。2001年 Garfin等[1]将 PVP技术用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗,北京医院在计算机辅助手术导航系统(CASNS)指引下经皮行球囊扩张椎体成形术治疗 49例老年骨质疏松性椎体压缩骨折,取得满意临床疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 49例患者共 73个椎体,男 16例,女 33例;年龄 63～89岁,平均年龄 68.7岁。63个椎体中 C5椎体 1个,T4椎体 2个,T5椎体 1个,T8椎体 6个,T9椎体 3个,T10椎体 9个,T11椎体 8个,T12椎体 21个,L1椎体 17个,L2椎体 7个,L3椎体 5个。其中27例为多椎体压缩骨折,最多者达 4个椎体。有明显跌坐扭伤史者 18例,提重物后感到腰背部疼痛者 12例,无明显诱因者 29例。全部病例临床上均表现为腰背部疼痛,翻身困难,弯腰背伸时疼痛加剧。除 1例感到小腿外侧感觉麻木外均无明显脊髓神经受损表现。43例合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、糖尿病、肺功能不全及肝、肾等内科疾病,两种以上并发症者 22例。本组除 3例失访外,随诊时间 3～18个月,平均6.8个月。

1.2 纳入标准 (1)体弱多病,不适于长期卧床或防止卧床引起严重并发症者;(2)药物治疗难以解除患者疼痛者;(3)X线检查未见骨折快向椎管内移位,椎体后壁比较完整者;(4)排除引起疼痛其他原因者,如椎间盘突出、血管瘤、转移瘤等即可实施手术。但有学者提出椎体压缩达 75%者不宜行此手术,认为此时多伴有椎体后壁破坏,骨水泥易进入椎管造成损伤,尚存争议。本组有 2例发生向椎管外溢但未见明显神经损伤表现。故我们将椎体压缩达 75%者作为相对禁忌。而健康评分较低,不能耐受手术者;合并血液疾病,出凝血机制差者;椎体后壁不完整,椎管内存有游离骨者作为禁忌。

1.3 材料设备 由美国 Kypho公司提供球囊扩张全套器械,天津生物材料研究所产骨水泥(PMMA,批号：060620),导航设备,X线C臂透视机,椎弓根穿刺器械。造影剂(Ominipaqme)。1.4 手术方法 麻醉满意后,取俯卧位,胸部和髂前上棘部垫高,脊柱后伸,术区常规碘酒酒精消毒,铺巾。X线 C臂透视下定位病椎及其上一椎体棘突,并标记。在病椎上一椎体棘突上安置导航参考架,并将透视获取的图像予以注册。手术全过程使用导航定位系统,在其引导下经椎弓根入路,穿刺针与椎体矢状面夹角保持一定角度,经皮(尖刀开小口)自一侧椎弓根外上向内下进导针达椎体前 1/3处,经导针、套筒将球囊送入椎体病变处下方,用造影剂打压鼓起球囊,扩充椎体,待骨折凹陷部膨起复位合适后记录造影剂剂量并取出球囊留置套筒。对侧同样复位。调治骨水泥,双侧同时推入椎体,在 C臂透视下观察骨水泥弥散状态及是否向椎管内渗漏,约 5min后待骨折复位满意、骨水泥凝固后取出套筒,缝合伤口。

1.5 术后处理 术后口服或静脉应用抗生素 3d,卧床 24 h后鼓励患者行功能锻炼,在腰围支撑下直立活动,行术后 CT检查。同时给予应用抗骨质疏松药物治疗骨质疏松。

2 结果

治疗效果采用 Huskisson[2]止痛视觉评分法及椎体形态、基本活动能力变化综合评价。本组所有病例均对其手术前后X线平片上椎体前后缘高度比值(A/B)进行测量,差异有统计学意义(P＜0.05)。除 2例无明显变化外,椎体前缘高度均得到较好恢复,高度恢复达 75%以上者为 64椎(84.9%),脊柱后凸得以矫正。对其手术前后基本活动能力的变化、疼痛的感应进行 Huskisson法评定,差异有统计学意义(P＜0.01),比较发现疼痛减轻是显著的。见表 1。

3 讨论

3.1 近年来,经皮穿刺注射骨水泥治疗严重骨质疏松症椎体骨折得到广泛认同。Mathis等[3,4]报道对严重骨质疏松症椎体骨折经皮穿刺注射骨水泥治疗均能够明显缓解患者腰背部疼痛,在本研究中得到进一步证实。椎体成形术后 10 d Huskisson评分下降 5～7分,腰背部疼痛缓解明显,止痛药物需求停止或降低,自主活动范围增大。Tohmeh等[4]认为单侧或双侧椎弓根注入对止痛效果无显著差异,而本组椎体手术后其前缘高度恢复达 75%以上,A/B比值明显改变,明显改善了脊柱的稳定性,不仅增加了椎体的高度,同时也增加了椎体的强度,从根本上消除了造成疼痛的原因而缓解患者疼痛,达到骨质疏松性椎体压缩骨折治疗的根本目的。

表 1 手术前后椎体 A/B变化分布比较 n=49,例

3.2 CASNS是三维定位系统,自 1993年 Steinmann应用于脊柱外科后,国内亦已开展[5]。用其在椎体的矢状、横断和冠状平面可以看到器械所在位置和尖锥进入椎体的方向、角度和深度。在 CASNS指引下使用单球囊双侧椎弓根入路扩张椎体能够选择导针的进针点及进针深度,随时调整进针角度,可准确到达骨折部位的下方,既可以防止破坏椎弓根内侧壁,又使骨折块最大可能得到复位。在透视下观察骨折复位满意时一定记录造影剂注入量作为注入骨水泥量的参考。本组全部采用双侧骨水泥同时注入,较单侧注入能够使椎体整体复位,并保持稳定。除 1例 C 5椎体注入骨水泥量约2ml外,胸腰椎一般注入骨水泥总量约 3～7m l,平均 4.5m l。不必要求完全充盈,注入量与造影剂量相同,超过 75%充盈率即可。注入骨水泥时应在透视下进行,控制注入的压力和速度,防止椎体疼痛及骨水泥外溢。调制骨水泥粘稠度要合适,一般按 3∶2的粉液比调制[6],3～5m in推入,太稀易外溢,太稠则推不动。

3.3 Levine等[7]报道经皮椎体成形术的并发症在骨质疏松症的发生率仅 1.3%。骨水泥外溢是最常见并发症,本组 7例发生外溢：3例骨水泥向病椎上方椎间隙,2例进入前纵韧带下方,2例发生向椎管内外溢,但均未引起临床症状。回顾分析此7例均为开展手术的初期病例,掌握好骨水泥调制粘稠度及注入量,在C臂透视下观察骨水泥弥散状态,一旦出现外溢倾向立即停止注入即可有效防止骨水泥外溢发生;2例术后局部疼痛加剧,无神经受损表现,2 d后消失;有发现急性肺栓塞报道,本组没有出现,笔者认为与骨水泥粘稠度较低,注入压力过大,骨水泥微粒进入静脉丛有关;1例随访 3个月时发现其相邻椎体压缩,6个月时其不相邻椎体亦有压缩发生,故不能确定可造成相邻椎体压缩为远期并发症。对于伴发的内科系统疾病应同时治疗,调整全身健康状态,保证生命安全。

1 Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA,et al.Kyphoplasty and vertebroplasty for treatment ofpainfulosteoporotic vertebral compression fracture.Spine,2001,26：1511-1515.

2 Huskisson EC.Measurement of pain.Lancet,1974,2：1127-1131.

3 MathisMJ,PetriM,Naff N.Percutaneous vertebroplasty tratment of steroid-induced osteoporoti compression fractures.Arthtitis Rheum,1998,44：171-175.

4 Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton KC,et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management ofosteoporotic compression fractures.Spine,1999,24：1772-1776.

5 马涛,石建成,李林芳,等.经皮椎体成形术临床应用现状.河北医药,2008,30：1582-1584.

6 何仕诚,滕皋军.经皮椎体成形术的实验研究.中华放射学杂志,2002,36：92-95.

7 Levine SA,Perin LA,Hages D,et al.Anevidence-based evaluation of percutaneous vertebroplasty.Managed Care,2000,9：56-60.