颈动脉系统短暂性脑缺血发作 DSA结果分析

王守安 张贵斌 罗韵文

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是脑梗死的前兆。颅内外动脉狭窄被认为是TIA的重要原因之一,是缺血性脑卒中的危险因素[1]。随着狭窄程度的增加发生缺血性脑卒中的危险性也增高[2]。本文对 58例颈动脉系统TIA患者的的临床特征及 DSA结果进行回顾性分析,研究其脑血管病变情况,为以后的治疗决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58例颈动脉系统TIA患者均为 2007年 8月至 2009年 8月我科的住院患者,全部符合全国第四届脑血管病会议通过的 TIA诊断标准[3],其中男 46例,女 12例;年龄38～74岁,平均年龄(55±12)岁;＜50岁 16例,≥50岁 42例。

1.2 检查方法 入选研究对象均行数字减影血溶造影(DSA)检查,根据DSA结果,计算下列各颅内外动脉狭窄率：颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)、锁骨下动脉(SUB)、椎动脉(VB)、基底动脉(BA)。

1.3 血管狭窄程度测量的方法及分级标准 颅内外动脉狭窄的测量方法及分级按照北美症状性颈动脉内膜切除试验的方法(NASCET)[4]。狭窄率(%)=[1-(最狭窄处直径/狭窄远端正常直径)]×100%。狭窄严重程度分级标准：(1)无狭窄(0);(2)轻度狭窄(0～29%);(3)中度狭窄(30% ～69%);(4)重度狭窄(70%～99%);(5)完全闭塞(100%)。

1.4 分组方法 根据年龄将患者分为 ＜50岁组,≥50岁组,根据TIA发作持续时间分为短时程组(发作小于 1h)和长时程组(发作持续时间大于 1h)。

1.5 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件,差异显著性检验采用Fisher's确切概率检验(2-sided),P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

(1)58例中有 49例(84.48%)存在不同程度的颅内外血管病变(共 113处),存在符合TIA表现的颅内外动脉狭窄患者47例(81.34%),有重度颅内外动脉狭窄或闭塞(共 60处)26例(44.83%)。(2)11例(18.97%)为单纯颅外动脉狭窄或闭塞,14例(24.14%)为单纯颅内动脉狭窄或闭塞,24例(41.38%)表现为颅内外动脉多发性狭窄或闭塞。(3)颅内动脉狭窄 72处,颅外动脉狭窄 41处,颅内动脉狭窄几率是颅外动脉狭窄几率的 1.66倍,颅外动脉狭窄明显多于颅内动脉,最常见的受累部位为 MCA及颈动脉。(4)血管重度狭窄或闭塞多见于短时程发作型 TIA。(5)年龄 ＜50岁组 16例中 8例DSA结果阳性,颅内外动脉狭窄≥70%者 1例;≥50岁组 42例中 41例DSA结果阳性,颅内外动脉狭窄≥70%者 24例;2组颅内外动脉狭窄率及重度狭窄率差异有统计学意义(P＜0.05)。(6)短时程组 36例中 33例 DSA结果阳性,颅内外动脉狭窄≥70%者 23例;长时程组 22例中 16例 DSA结果阳性,颅内外动脉狭窄≥70%者 3例;2组颅内外动脉狭窄率经 Fisher's确切概率检验(2-sided)差异无统计学意义(P＞0.05);短时程组与长时程组颅内外动脉重度狭窄率差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1、2。

3 讨论

传统观点认为 TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”。研究表明,TIA患者 7 d内发生卒中的风险为 8%左右,30 d为10%,而 90 d内出现卒中的风险则高达 10%～20%(平均为11%)[5],因此,TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件,需要重视。然而,TIA的发病机制至今尚未完全清楚,大多认为与血流动力学障碍、微栓子脱落、脑血管痉挛有关[6]。有研究认为,颅内外动脉狭窄是发生TIA的重要因素[7]。

表 1 TIA患者颅内外血管狭窄分布及狭窄程度情况 例

表 2 不同发作频率及年龄颈动脉系统 TIA患者颅内外血管狭窄情况例(%)

本组 58例颈动脉系统TIA患者中 49例(84.48%)存在不同程度的颅内外动脉病变(共113处),ICA及MCA狭窄发生率为最高,26例(44.83%)有重度颅内外动脉狭窄或闭塞,存在符合 TIA表现的颅内外动脉狭窄患者 47例(81.34%),说明颅内外动脉狭窄与 TIA的发生密切相关。袁毅等[8]对 52例颈动脉系统 TIA患者进行脑血管DSA检查发现有45例(86.5%)患者存在不同程度颅内外动脉狭窄,狭窄最常见于ICA及MCA。年龄 ＜50岁组 16例中 8例 DSA结果阳性,颅内外动脉狭窄≥70%者 1例;≥50岁组 42例中 41例 DSA结果阳性,颅内外动脉狭窄≥70%者 24例;2组颅内外动脉狭窄率及重度狭窄率差异均有统计学意义(P＜0.05)。考虑颅内外动脉狭窄在 50岁以上患者的 TIA发生中占有更重要的地位,可能由于年龄大于50岁者存在较多的危险因素,其颅内外动脉更容易发生动脉粥样硬化。

本组 58病例中 11例(18.97%)为单纯颅外动脉狭窄或闭塞,14例(24.14%)为单纯颅内动脉狭窄或闭塞,24例(41.38%)表现为颅内外动脉多发性狭窄或闭塞。颅内动脉狭窄 72处,颅外动脉狭窄 41处,颅外动脉狭窄明显多于颅内动脉,提示颅内动脉狭窄是比颅外动脉狭窄更重要的 TIA危险因素。张志勇等[7]回顾性分析了 200例TIA患者的 DSA结果进行研究也发现颅内动脉狭窄比颅外动脉狭窄更多见。这与目前大多数关于不同种族颅内外动脉狭窄的分布的研究结果相似,认为颅内动脉粥样硬化狭窄是亚洲患者卒中的重要原因,而颅外颈动脉狭窄则是欧美卒中患者发病的主要原因[9]。

在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致的远端一过性脑缺血,血压低于脑灌注代偿的阈值时发生局灶性神经功能缺损症状,血压升高脑灌注恢复时症状缓解,此为发生 TIA的血流动力学机制。心源性栓子或动脉-动脉源性栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞,如栓子自溶则形成TIA,此为发生 TIA的微栓塞机制。Kimura等[10]曾经总结：血流动力学型与微栓塞型TIA的临床鉴别要点为：血流动力学型表现为发作密集,持续时间短暂,发作形式刻板;微栓塞型表现为发作稀疏,持续时间较长,发作形式多变。本研究发现,短时程组患者颅内外动脉严重狭窄或闭塞高于长时程组,2组颅内外动脉重度狭窄率差异有统计学意义(P＜0.05)。所以我们推测短时程多次发作患者多为血流动力学型 TIA,血流动力学改变是颅内外动脉严重狭窄或闭塞患者TIA的主要发生机制。因此,对于短时程多次发作的TIA患者应重点检查有无颅内外动脉严重狭窄。

总之,TIA时预防脑卒中的宝贵的预警机会,全面查找 TIA病因并对其进行干预时防止 TIA进展为脑梗死的重要措施。鉴于颅内外动脉狭窄是TIA的重要预测因素,对TIA患者颅内外动脉的检查是必要的,可以首先进行无创性检查,必要时行全脑DSA检查。

1 尚明谦,曹秉振.颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的研究进展.临床神经病学杂志,2005,18：399-400.

2 中华医学会神经科分会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29：379.

3 郑宇,华扬,凌晨,等.颈动脉狭窄的危险因素与缺血性卒中的相关分析.中国超声诊断杂志,2004,5：13-15.

4 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid end arterectomy in symptomatic patient with higgrade stenosis.N Engl JMed,1991,325：445-453.

5 Johnston SC,Gress DR,Browner WS,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA,2000,284：2901-2906.

6 Weisberg LA.Clinical characteristics of transient ischemic attacks in black patients.Neurology,1991,41：1410-1414.

7 张志勇,李慎茂,朱凤水.短暂性脑缺血发作与颅内 -外动脉狭窄的关系.中国脑血管病杂志,2008,5：19-23.

8 袁毅,李慎茂,朱风水,等.颈动脉系统短暂性脑缺血发作与颅内外血管狭窄的相关研究.中南大学学报医学版,2008,33：751-754.

9 刘新峰主编.脑血管病介入治疗学.第 1版.北京：人民卫生出版社,2006.210-211.

10 Kimura K,Minematsu K,Yasaka M,et al.The duration of symptoms in transient ischem ic attack.Neurology,1999,52：976-980.