巨大型颈动脉体瘤完整切除1例报告及文献复习

余 海，黄谢山，刘德裕，林道志

(中南大学湘雅医学院附属海口医院口腔颌面外科，海南 海口 570208)

巨大型颈动脉体瘤完整切除1例报告及文献复习

余 海，黄谢山，刘德裕，林道志

(中南大学湘雅医学院附属海口医院口腔颌面外科，海南 海口 570208)

颈动脉体瘤临床上比较少见，本文报道1例左侧颈部较大椭圆形肿块，手术完整切除，最后病理诊断为颈动脉体瘤。本文结合文献复习，从病因学、临床病理特征、影像学检查和治疗方法等方面进行了讨论和回顾。

颈动脉体瘤;诊断;治疗;病例报告

颈动脉体瘤(Carotid body tumor，CBT)起源于颈动脉体的化学感受器细胞，称化学感受器瘤(Chemodectoma)，也称非嗜铬性副神经节瘤。其发病率很低，临床较少见，多数病人没有症状，偶尔发现颈部肿块，生长缓慢，可长达数年，长大后略有压迫感和咽部异物感。现全世界共有约3 000例病人，由于认识不够，极易发生误诊误治。笔者最近成功治疗了1例巨大型的颈动脉体瘤病例，现报道如下:

1 病例报告

黄某，男，38岁，广东陆丰人，两年前无明显诱因发现左颈部颌下后区无痛性包块，大小约1.0 cm×1.0 cm，无任何不适，按淋巴结炎治疗无缩小，后因无症状未处理，包块逐渐长大。6个月前自觉局部肿胀不适，咽喉部有异物感，但无呛咳和声音嘶哑，曾去多家医院检查均未明确诊断。5个月前在某家部队医院局麻下手术，因局部出血太多、手术视野不清、局部解剖不熟悉等原因停止手术，切开伤口自行愈合。1个月前入海南省内某医学院附院，经B超、CT、MRA等检查基本诊断为颈动脉体瘤，但主诊医生考虑肿瘤太大，把握不大，让病人到北京、上海等大城市医院求诊，病人未去外省转入我院。查体:全身情况无特殊，左颈上部、下颌角后外侧、胸锁乳突肌前缘见一横向长约5 cm皮肤切口，表面隆起，无红肿热痛，可触及约6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm的包块，位置较深，质地韧偏硬，表面触之有动脉血管搏动感，可闻及血管杂音。局部边界稍清楚，前后方向有微移动，上下方向不明显，以左颈部包块性质待查(颈动脉体瘤?神经鞘瘤?)收住我院。术前B超:左颈动脉三角区占位性实性肿块，包膜完整，肿块内血流丰富，颈动脉受压;MRI颈动脉三角区见一类圆形高信号肿块，肿块周围包绕血管影;平扫CT:左侧颈动脉间隙可见一椭圆形软组织肿块，向咽侧壁突出，轮廓清楚规则，无钙化。增强CT扫描:肿块明显强化，强化程度接近动脉血管的密度，颈内、外动脉之间距离增大。MRA:左颈总动脉分叉处高密度类圆形软组织实性肿块，颈动脉外侧移位(图1)。数字减影动脉造影(DSA):左颈总动脉分叉处加宽，异常血管团呈“抱球状”改变(见图2、图3)。临床诊断:左颈动脉体瘤。

图1 术前颈动脉血管显像图Figure 1:Preoperative carotid artery vascular imagingmap

图2 术前DSA像:左颈总动脉分叉处加宽，异常血管团呈“抱球状”改变Figure 2:Preoperative digital subtraction angiography(DSA):left common carotid artery bifurcation widening，abnormal blood vessels group was“hold ball”change.

图3 术前MRA:左颈总动脉分叉处类圆形软组织实性肿块，颈动脉外侧移位Figure 3:Preoperativemagnetic resonance angiography(MRA):a round－like mass on the left carotid bifurcation with displacement of the carotid artery.

于2009年8月下旬在全麻下施行手术，沿原切口疤痕切开，术中发现肿瘤周界无明显包膜和边界，血运极其丰富，有多支小的营养动脉，极易出血，色棕红，肿瘤骑跨于颈总动脉分支部，包裹整个颈外动脉，颈内动脉受压变细、移位，瘤体与颈总动脉和颈内动脉外膜紧密粘连。大小约6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，血运丰富，红色，基底不粘连，周围血管丰富，有广泛大小不等的血管附着，有许多小动脉血管从瘤体纵形穿过，完整剥离切除瘤体及颈外动脉(图4、图5)，术中出血约3 000 ml。标本送病理检查，剖开瘤体时见剖面如海绵窦样。术后病理报告:左侧颈动脉体瘤(病理号:55136，图6)。术后10 d切口愈合好，拆线出院，随访4个月，情况良好，无复发(图7)。

图4 结扎包裹的颈外动脉及瘤体前Figure 4:Before ligation ofwrapped the external carotid artery and the tumor

图5 结扎颈外动脉及瘤体后Figure 5:After ligation ofwrapped the external carotid artery and the tumor

图6 病理切片Figure 6:Pathological section 75d

图7 患者术后两月侧面像Figure 7:Lateral view of the patient postop

2 讨论

本例颈动脉体瘤由于较大，切除的时机较晚，风险很大，虽然成功切除，但术前、术中、术后有很多经验教训需要总结。有关颈动脉体瘤术前误诊、术中出现病人死亡和术后脑缺血瘫痪病例不少［1］，为了在成功中而不是在失败中总结经验，笔者结合本例病例、误诊病例和所查询的文献资料复习，对有关颈动脉体瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断、误诊、治疗方法等方面进行归纳总结，以提供给同道们共勉学习。

2.1 好发因素 颈动脉体瘤发病率低，少见，好发青壮年，以20－40岁为多见;女性较多于男性;常见单侧，罕见双侧;多为良性，少见恶性。

2.2 临床表现 早期常表现为单侧颈部较小、生长缓慢的无痛性肿块，肿块位于下颌角的后下方和胸锁乳突肌的前侧，肿块表面光滑，质地较韧，无触痛，与周围无粘连，可以前后左右移动而不能上下移动。肿块较大时常压迫、推移颈总动脉及颈内、外动脉，或将血管包绕，推动颈动脉血管变浅可出现血管搏动和杂音［2］。压迫IX－XII脑神经及颈交感神经，并出现相应症状如:局部不适、晕厥、耳鸣、视力模糊、声音嘶哑和血压下降等症状［3］。

2.3 诊断方法 颈动脉体瘤具有独特的三主征［4］:①颈前三角区长期缓慢生长的肿物;②颈动脉向浅面移位;③颈内与颈外动脉分离。只要临床医师根据患者病史，详细临床检查，结合B超、CT和颈动脉血管显影造影(DSA)等，术前诊断多无困难。常规X线片和B超无诊断意义，仅有辅助诊断价值。

2.3.1 CT与MRA为主要检查方法 平扫—可显示颈总动脉分叉部平面的颈内外动脉间隙内类圆形肿块，呈等密度或略高密度，境界清晰，形态规则，可向咽侧壁突出。增强扫描——包块明显强化，接近动脉血管密度;小的肿瘤均匀强化，较大者常不均匀强化;颈内外动脉间分叉距离加大;颈动脉CT三维重建图像——见颈总动脉分叉角度增大，其上方的颈内、外动脉之间的距离呈杯口状扩大;MRA——冠状面或矢状面可清楚显示肿瘤的准确位置和全貌。DSA是诊断颈动脉体瘤的金标准［5－6］，可获得“纯血管”影像，为侵入性检查。其影像学特点:富于血管的肿物阴影，供血主要来于颈外动脉，表面有数条网行的滋养血管，呈网状斑片或扭曲成堆，显示“菊花状”或“抱球状”特征性改变;肿物将颈总动脉分支部推向前移，分叉角度增大，颈外动脉前内或后外侧移位，颈内动脉后外侧移位，颈内、外动脉之间的距离呈杯口状扩大。

2.3.2 病理诊断 术后切除物病理检查，有包膜，有丰富的滋养血管，切面红褐色，镜下为富含血管性肉芽组织，细胞呈巢形，围绕血管纤维隔排列。组织学很难确定良恶性，恶性常以局部淋巴结转移、远处转移及切除后复发为特征。

2.3.3 鉴别诊断 应与神经鞘瘤、神经纤维瘤、颈动脉血管瘤、海绵状血管瘤及颈部肿大淋巴结等相鉴别［7］。神经鞘瘤:病灶较大时可有坏死、囊变，血管不甚丰富，强化程度不如颈动脉体瘤明显，可有疼痛和局部神经受压症状。神经鞘瘤易坏死囊变，且推压颈内动静脉前移;神经纤维瘤:少见于咽旁间隙，强化不明显，有其他部位多发神经纤维瘤;海绵状血管瘤:钙化率较高，有时可见肿瘤内静脉石为其特征，质软，边界清，体位试验阳性，最多见于婴幼儿。颈动脉瘤:平扫血管密度，增强扫描与动脉血管强化一致，无颈总动脉分叉扩大，有搏动;颈部肿大淋巴结特点:常常发生于血管周围，小淋巴结均匀强化，大淋巴结环形强化，强化程度低于颈动脉体瘤，往往有感染和原发肿瘤病史。

2.4 治疗方法 颈动脉体瘤部位特殊，血管丰富，损伤或被迫结扎颈内动脉，易引起偏瘫、失语等严重并发症，手术难度高，风险高，死亡率高。文献报道［8］:中风率为66%，中枢神经系统并发症为6.3%，手术死亡率为3.2%。术前准备主要是评估肿瘤累及颈动脉情况、脑血管是否存在畸形和对侧脑血管代偿能力评价等等。术前DSA超选择性颈外动脉栓塞［9］可减少术中局部出血。治疗方法主要有:①肿瘤单纯手术剥离:在肿瘤未完全包裹颈动脉前、未构成手术危险前，早期手术治疗可完整切除肿瘤。②肿瘤及所包裹的颈外动脉整体切除［10］:仅限颈总动脉和颈内动脉未被完全包裹，可切断颈外动脉，在动脉外膜下完整剥离肿瘤。③肿瘤及所包裹的颈内动脉整体切除，大隐静脉或人造血管替代修复颈内动脉［11］。④肿瘤及所包裹的颈内动脉整体切除，不修复颈内动脉。⑤肿瘤到晚期，无手术指征，只有辅助性放射治疗，延长生存期。

2.5 恶变率 颈动脉体瘤多属良性肿瘤，少见恶变者，据近年报道［12］恶变者约占6%。有学者认为:颈动脉体瘤是一种低度恶性肿瘤，病理上将其分为血管型、实质型和混合型三种，单从组织学角度，很难判断其肿瘤的良恶性，一般以肿瘤的复发和转移来确定肿瘤的性质。还有学者［13］根据肿瘤形态分为局限型和包裹型，后者较多见，大多无明显包膜，旱红褐色，有丰富滋养血管，少数为恶性，可发生区域淋巴结或远处转移，远转部位以骨骼最多，次之为肺、肝等。

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One case report of giant carotid body tumors resected com pletely and literature review.

YU Hai，HUANG Xie－shang，LIU De－yu，et al.Oral－maxillofacial Department，HaiKou Affiliated Hospital to XiangYa Medical College，Central South Universrty，Haikou 570208，Hainan，CHINA

Carotid body tumors(CBT)were rare.One case with a larger oval－ shaped mass in left neck side was reported，and the mass were resected completely，with pathological diagnosis of carotid body tumor.Combind with the literature review，its etiology，clinical features，imageology examination，treatmentmethods and other aspects were discussed and reviewed.

Carotid body tumor;Diagnosis;Management;Case report

R732.2+1

A

1003—6350(2010)09—128—03

余 海(1963—)，男，贵州省贵阳市人，副主任医师，硕士，主要从事口腔颌面外科学临床研究工作。

2010－01－02)

·护 理·