依达拉奉在下肢骨科手术中的应用

吴信真，陈 勇

(海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311)

依达拉奉在下肢骨科手术中的应用

吴信真，陈 勇

(海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311)

目的探讨自由基清除剂依达拉奉用于下肢骨科手术的可行性。方法 随机选择择期下肢手术病人40例，分为两组，A组为试验组，B组为对照组，每组20例。麻醉方法均采用腰麻硬膜外联合麻醉。两组均在麻醉平稳后驱血上止血带，两组均以乳酸钠林格液和代血浆维持输液，A组在开始上止血带时在乳酸钠林格液中静脉滴注依达拉奉(江苏先声药业)0.06 ng/ml，30 min后输完，总量为30 mg。两组分别于上止血带前(基础值T1)，松止血带前(T2)，松止血带后2 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)及30 min(T6)抽取股静脉血测定肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)，并作血气分析测定PH、二氧化碳分压(PCO2)、氧分压(PO2)及静脉氧饱和度(SvO2)，同时记录各时间点的MAP和HR。结果 两组病人的MAP和HR在T3、T4、T5相比差异有统计学意义(P＜0.05)，B组的MAP和HR在T3、T4、T5时与T1比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的PCO2在T3时相比差异有统计学意义(P＜0.05)，B组在T3时与T1相比差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的PO2在T3、T4相比差异有统计学意义(P＜0.05)，B组在T3、T4时与T1相比差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的SvO2在T3、T4、T5、T6相比差异有统计学意义(P＜0.05)，B组在T5、T6时与T1比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组病人的CK在T4时差异有统计学意义(P＜0.05)，其中B组与T1相比差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的LDH相比差异无统计学意义，但B组在T4与T1相比差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 依达拉奉用于骨科手术，可提高氧自由基的清除能力，有效地防治止血带引起的缺血再灌注损伤，稳定血流动力学和代谢。

依达拉奉;骨科手术;止血带

骨科手术使用止血带可以提供无血的清晰视野，便于手术操作，缩短手术时间等，表现出不可比拟的优越性。但是容易导致人体血流动力学和代谢的改变及肢体缺血损伤的过程。依达拉奉作为一种新型的自由基清除剂，我们观察其对止血带引起的血流动力学和代谢及再灌注损伤的影响，探讨依达拉奉用于骨科手术的可行性，为临床合理应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择择期下肢手术病人40例，年龄19-65岁，ASAⅠ-Ⅱ级，无心、肺、肝、肾等系统、脏器功能障碍。随机分为两组，每组20例。A组试验组，男13例，女7例，年龄21-62(39.70±14.07)岁，体重59-72(67.65±5.36)kg;B组对照组，男11例，女9例，年龄19-61(38.10±12.57)岁，体重55-78(66.50±11.40)kg。手术种类包括胫骨/腓骨骨折切开复位内固定术15例，股骨下段/髁骨折切开复位内固定术8例，膝关节探查术7例，骨折内固定取出术5例，髌骨骨折切开复位内固定术5例。

1.2 麻醉方法 两组患者均在麻醉前30 min经鼻腔滴注戊乙奎醚0.5 mg。入手术室后常规吸氧4 L/min，应用Datex-ohmeda多功能监护仪，监测血压(MAP)、心率(HR)、脉膊血氧饱和度(SpO2)。并建立输液通道，适当扩容(30min内输注乳酸钠林格液300-500 ml)。麻醉方法均采用腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)，麻醉穿刺均用CSEA穿刺包穿刺，取L2-3单点穿刺，硬膜外腔穿刺成功后，用26 G腰穿针以针套针法先行蛛网膜下腔穿刺腰麻，待脑脊液回流出针尾后，以0.1 ml/s的速度注入药物，然后退出腰穿针并头向置入硬膜外导管3-4 cm。腰麻采用0.5%重比重布比卡因(10%葡萄糖稀释)，用药量均为12mg，调整并控制麻醉平面在T8-10水平。术中根据需要硬膜外腔酌情追加用药，试验剂量为2%利多卡因3 ml，维持采用2%利多卡因与0.75%左布比卡因的1∶1混合液。两组均在麻醉平稳后上止血带。止血带使用JS-872电脑气压止血器(广州市今健医疗器械有限公司生产)按常规固定于患侧下肢根部，松紧合适，并在患侧股静脉穿刺留置套管针用于抽取血标本。止血带压力为75 kPa，手术结束或止血带充气时程达60 min时缓慢放气。两组均以乳酸钠林格液和代血浆维持输液，A组在开始上止血带时在乳酸钠林格液中静脉滴注依达拉奉(江苏先声药业)0.06 ng/ml，30 min后输完，总量为30 mg。

1.3 观察指标 分别于上止血带前(基础值T1)，松止血带前(T2)，松止血带后2 min(T3)、5min(T4)、10 min(T5)及30 min(T6)抽取股静脉血测定肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)，并作血气分析测定PH、PCO2、PO2及 SvO2，同时记录各时间点的MAP和HR。CK及LDH的检测试剂分别由北京中生生物公司(批号:011201)和ROCH E公司(批号:1489305)提供。血气分析采用 AU STRIA VL C CompactⅡ型血气分析仪。

1.4 统计学方法 统计学分析采用SPSS 11.0统计软件，以均数±标准差(±s)表示，组内及组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人MAP及HR变化 两组病人的MAP和HR在T3、T4、T5相比差异有统计学意义(P＜0.05)，B 组的 MAP 和HR 在 T3、T4、T5时与 T1比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组病人MAP及HR变化比较(±s)

表1 两组病人MAP及HR变化比较(±s)

注:两组比较，*P ＜0.05;组内比较，△P ＜0.05。

观察指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP A 95.47±0.49 94.80±0.54 92.27±0.42* 92.93±0.49* 92.87±0.38* 94.87±0.49 B 95.27±0.63 94.20±0.55 89.93±0.52*△ 90.27±0.61*△ 90.33±0.40*△79.00±1.53 93.20±0.54 HR A 82.00±1.39 80.67±1.21 81.53±1.06* 81.27±1.14* 79.87±1.20* 79.60±1.01 B 79.73±1.21 79.07±0.90 87.40±1.21*△ 87.13±1.06*△ 85.47±1.06*△

2.2 两组病人血气分析变化 两组病人的PH比较差异无统计学意义。两组的PCO2在T3时相比差异有统计学意义(P＜0.05)，B组在T3时与T1相比差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的PO2在T3、T4相比差异有统计学意义(P＜0.05)，B组在T3、T4时与T1相比差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的SvO2在T3、T4、T5、T6相比差异有统计学意义(P＜0.05)，B组在T5、T6时与 T1比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组病人血气分析变化(±s)

表2 两组病人血气分析变化(±s)

注:两组比较，*P ＜0.05;组内比较，△P ＜0.05。

观察指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6±0.007 7.377±0.009 7.378±0.009 PCO2 PH A 7.375±0.007 7.365±0.005 7.361±0.005 7.377±0.005 7.382±0.008 7.377±0.008 B 7.348±0.001 7.373±0.006 7.354±0.006 7.375 A 39.00±6.19 40.10±5.38 40.23±1.88* 42.71±3.22* 41.03±4.31 42.11±5.43 B 37.88±6.68 38.68±7.84 45.89±8.67*△ 45.37±2.37*△ 43.66±8.07 40.07±7.05 SvO2 A 45.08±6.15 45.35±8.30 50.13±10.09* 47.01±2.31 43.31±6.54 44.80±5.16 B 44.33±10.05 46.05±9.46 59.97±8.16*△ 48.15±7.03 42.97±4.73 43.66±6.18 PO2 A 61.73±1.19 62.60±1.16 69.60±1.49* 76.20±1.60* 86.13±1.63*△ 78.87±1.46*B 59.46±1.18 60.20±1.13 80.73±1.69* 87.13±1.77*△ 99.07±0.98*△ 92.07±1.08*△

2.3 两组病人CK、LDH变化 两组病人的CK在T4时差异有统计学意义(P＜0.05)，其中B组与T1相比差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的LDH相比无明显差异，但B组在T4与T1相比差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组病人CK、LDH变化比较(±s)

表3 两组病人CK、LDH变化比较(±s)

注:两组比较，*P ＜0.05;组内比较，△P ＜0.05。

观察指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 0±3.97 294.53±4.68 285.87±4.67 113.33±4.67 105.27±4.14 LDH A 285.00±5.50 287.00±5.72 293.80±5.45 298.33±5.18 293.73±5.34 289.07±5.16 B 279.13±4.75 281.60±4.36 296.13±4.26 305.0 CK A 103.60±4.23 108.27±4.12 113.20±3.72 119.47±3.35* 106.80±3.38 104.27±3.64 B 101.60±5.01 110.40±4.64 124.73±4.41 139.20±3.75*△

3 讨论

肢体对缺血性损伤最敏感的组织是骨骼肌。骨骼肌细胞内含有丰富的CK及LDH，测定血浆中这些酶的含量变化可作为缺血后细胞损伤的指征［1］，缺血后肌细胞和线粒体肿胀，线粒体超微结构遭到破坏，线粒体膜和肌细胞膜通透性增高，ATP减少，Ca2+进入线粒体增多，细胞色素氧化酶系统被抑制［2］，同时在骨骼肌的缺血再灌注过程中，氧自由基的大量生成可使细胞膜脂质过氧化，从而破坏细胞膜的不饱和脂肪酸，使细胞膜的磷脂结构遭到破坏。本研究中CK和LDH在松止血带后呈现短暂的升高过程，以B组最为明显，表明缺血与缺血再灌注过程导致骨骼肌的损伤。A组差异无统计学意义，表明依达拉奉是一种作用机制明确的新型自由基清除剂［3］，不仅抑制自由基的生成及细胞膜、线粒体膜结构脂质过氧化连锁反应，而且还增加线粒体的活性，维持线粒体结构的完整性和细胞正常的氧化磷酸化，促进骨骼肌细胞ATP合成能力的恢复，减轻肢体再灌注损伤。

血流动力学及血气分析的变化可以反映肌体代谢的变化水平。B组患者在止血带放松后各时间点MAP明显下降，HR则高于放气前，表明止血带放松时缺血的肢体发生再灌注，体内的血液突然涌入缺血肢体，同时缺血肢体缺血期间无氧代谢所聚集的二氧化碳、组胺等代谢产物进入循环，引起微循环的广泛开放，回心血量减少、外周血管阻力下降，从而导致心排血量减少、血压下降、心率增快。血气分析显示，B组静脉血PCO2明显升高，5 min后方才恢复接近放气前水平，与文献报道相似［4］。这种酸碱状态的改变主要是无氧代谢后蓄积的酸性代谢产物复灌后从缺血的下肢进入血液循环，同时复灌后肢体代谢增加，从而致使PCO2迅速发生改变。而缺血肢体再灌注后B组静脉回流血PO2和SvO2反而较再灌注前升高，考虑与上止血带后肢体无氧代谢导致细胞线粒体功能障碍，从而导致复灌后细胞氧利用障碍，同时缺血后肢体酸性代谢产物蓄积导致缺血区域微循环直接通路开放，大量血流未经细胞气体交换等因素有关。依达拉奉相对分子量小，具有亲脂基团，可清除具有高度细胞毒性的羟基基团，降低羟自由基的水平，抑制脂质过氧化作用［5］。而且因为具有高脂溶性，几乎不影响手术患者的体温、呼吸、血流动力学及电解质［6］。本研究中A组受止血带的影响相对较小，说明依达拉奉可减轻炎性因子的释放，减轻缺氧再灌注后的磷脂酶活化，改善灌注液氧分压水平，抑制氧化损伤。

总之，依达拉奉作为一种新型的自由基清除剂，用于骨科手术，可提高氧自由基的清除能力，有效地防治止血带引起的缺血再灌注损伤，稳定血流动力学和代谢，不失为临床上使用各种治疗措施的最佳途径之一。

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R687.3

A

1003—6350(2010)09—028—03

2010-01-08)

·临床研究·