剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术85例临床分析

易伟斌，夏姿芳，李志军，胡 桑

(湘潭市中心医院妇产科，湖南 湘潭 411100)

剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术85例临床分析

易伟斌，夏姿芳，李志军，胡 桑

(湘潭市中心医院妇产科，湖南 湘潭 411100)

目的探讨剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的可行性、安全性。方法 回顾性分析85例剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术术中术后情况，并以同期单纯剖宫产术128例作为对照、观察两组手术时间、术中出血量、术前术后血红蛋白差值、术后肛门排气时间、住院天数、恶露干净天数。结果 两组术中出血量、术前术后血红蛋白差值、肛门排气时间、住院天数、术后恶露干净天数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，手术时间观察组长于对照组(P＜0.001)。结论 妊娠合并子宫肌瘤者剖宫产术中同时行肌瘤剔除术是可行而且安全的，且有显著的社会及经济价值。

妊娠合并子宫肌瘤;剖宫产;子宫肌瘤剔除术

子宫肌瘤是生育年龄女性最常见的妇科良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症，属于产科高危妊娠，近年来发病率有上升趋势，其发生率约占子宫肌瘤患者的0.5%-1%。子宫肌瘤可影响子宫收缩而发生滞产和产后出血。目前，随着剖宫产率的不断上升，术中遇到妊娠合并子宫肌瘤的几率明显增加，本文通过对2000年1月至2009年5月在我院住院分娩的剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术者85例作回顾性分析，以研究其可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2000年1月至2009年5月在我院住院分娩剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术患者85例作为观察组，选择同期单纯剖宫产术128例作为对照组，所有病例术前均无严重内外科合并症，无凝血功能异常。观察组中有15例经产妇(其中10例有前次剖宫产史)，年龄22-43岁，平均31岁，孕周为36-41周，平均39周，术前即发现妊娠合并子宫肌瘤者34例，其中2例孕中期因子宫肌瘤红色变性经保守治疗后好转继续妊娠至足月。对照组128例，年龄20-41岁，平均28岁，经产妇28例(其中19例有前次剖宫产史)，孕周35-42周，平均38周。

1.2 方法 所有孕妇术前30 min预防性应用抗生素，麻醉方式均为腰硬联合麻醉，手术均采用经腹耻骨联合上3横指横切口(如果前次剖宫产为纵切口，则按原纵切口进腹)、子宫下段横切口进行，胎儿娩出后宫体注射缩宫素20 U。观察组先行剖宫产术，娩出胎儿及胎盘后，探查子宫腔内情况，甲硝唑200 m l冲洗宫腔，如为黏膜下肌瘤，则剔除肌瘤后再缝合子宫切口，如为肌壁间及浆膜下肌瘤则缝合子宫切口后再按常规子宫肌瘤剔除术操作进行，直径大于6 cm的肌壁间肌瘤剔除前先用缩宫素10 U加生理盐水10 ml于肌瘤四周及基底部注射后再剥除肌瘤。1号可吸收线连续或者间断“8”字缝合关闭瘤腔，不留死腔，再连续包埋缝合浆膜。单纯剖宫产术中亦用甲硝唑200 m l冲洗宫腔后再缝合子宫切口。两组患者术后均予广谱抗生素单药静脉点滴5 d，每日缩宫素10 U静脉点滴连用3 d，常规母乳喂养，术后返病房护士按剖宫产术后要求行常规宫底按摩。比较两组手术时间(为切皮至缝合皮肤止)，术中出血量(容器法)、手术前后血红蛋白差值(术前1 d血色素及术后第3天血色素差值)、术后首次肛门排气时间、住院天数、术后恶露干净天数。

1.3 统计学方法 采用t检验和x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术均顺利完成，两组患者术中术后情况比较，观察组手术时间较对照组延长，差异有统计学意义(P＜0.001)，术中出血量、术前术后血红蛋白差值、术后首次肛门排气时间、住院天数两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。恶露干净天数观察组为(38.3±4.2)d，对照组为(37.7±3.8)d，两组比较 t=1.06，P ＞0.2，差异亦无统计学意义。

表1 两组手术情况比较(±s)

表1 两组手术情况比较(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)手术前后Hb差值首次肛门排气时间(d)住院天数(d)观察组(n=85)65±7.8 285±86 8.9±3.2 1.8±0.6 6.8±0.3对照组(n=128) 45±5.9 268±72 9.0±3.3 1.7±0.7 6.7±0.5 t值 45.760 1.5053 -0.2208 1.1135 1.8221 P值 ＜0.001 ＞0.1 ＞0.5 ＞0.2 ＞0.05

2.2 观察组肌瘤情况:肌壁间肌瘤68例，浆膜下肌瘤15例，黏膜下肌瘤2例;单发肌瘤54例，多发肌瘤31例;肌瘤大小直径3-10 cm 81例，4例 ＞10 cm(均为浆膜下肌瘤);肌瘤变性23例，其中红色变性18例，玻璃样变及囊性变5例。

3 讨论

3.1 手术可行性 子宫肌瘤好发年龄虽然在30-50岁，但发生于21-40岁也不罕见，妊娠合并子宫肌瘤的发病率约占肌瘤患者的0.5%-1%，占妊娠的0.3%-1.2%［1］。近年来，随着剖宫产率的不断增加，术中遇见妊娠合并子宫肌瘤的情况也不断增加。对于剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剥除术，一直存在争议。传统观念认为:剖宫产术中同时切除肌瘤易造成出血和感染，甚至严重出血而致子宫切除，故在剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外，一般多不主张同时行肌瘤切除术［2］。但是，随着相关研究资料的不断增加，这种观念正在逐渐发生转变。目前多主张在剖宫产术中同时进行子宫肌瘤剔除术，避免分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复、减少了产后出血、降低了产褥感染率，同时又可以终止肌瘤继续发展及恶变［2］。妊娠时，子宫肌瘤边界较清晰，容易分离，而且此时子宫对缩宫素敏感，术中一并行肌瘤剔除术出血量反而少于一般非妊娠期子宫肌瘤剔除术。从本组资料显示，剖宫产术中同时行肌瘤剔除术与单纯剖宫产术比较，手术时间稍有延长，但术中出血量、术前术后血红蛋白差值、术后恢复时间、住院天数及恶露干净时间均无显著差异，表明剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术是安全可行的，而且可以减少产后子宫肌瘤影响子宫收缩造成产后出血的潜在风险，可以避免患者日后面临再次手术所带来的痛苦。

3.2 手术适应证 并非所有剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的，应严格掌握适应证。一般认为此种手术适应于以下情况:黏膜下肌瘤;带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤;肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易行子宫修补者［3］。不是所有的妊娠合并子宫肌瘤孕妇都适宜剖宫产同时行肌瘤剔除术，应根据患者全身情况实施个体化方案，对于妊娠合并心脏病、子痫、心力衰竭、前置胎盘、胎盘早剥、弥漫性血管内凝血及剖宫产术中大出血等危重患者应尽量缩短手术时间，为保证孕妇安全不宜同时行肌瘤剔除术［4］。另外，对于子宫侧壁子宫动静脉下方巨大肌瘤、宫颈肌瘤及子宫直肠窝处肌瘤应放弃剔除。本组资料观察组所有病例术前均无严重内外科合并症，无凝血功能异常 ，所以手术得以顺利实施。

3.3 手术要求及技巧 剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，术前必须配备充足的血源及抢救措施，施术者必须技术娴熟，能熟练操作髂内动脉或者子宫动脉结扎术及子宫全切术。我们的体会是:术中一般先行剖宫产取出胎儿、胎盘。除黏膜下肌瘤外，均应该缝合好剖宫产子宫切口后，再行肌瘤剔除术，剔除大的肌瘤前应用缩宫素促进子宫收缩以减少出血，遇肌瘤部位及其周围怒张的大血管，可以用1号可吸收线先结扎。切开包膜应深达瘤核，切口大小接近肌瘤长度，并且保留足够包膜，应找到清晰界限后再钝性剥离，边剥离边缝扎包膜内出血点止血，基底部可单独缝扎止血，瘤腔尽量连续或者“8”字缝合，不留死腔。肌层缝合应注意有足够的宽度，以免术后疤痕愈合不良，而且注意拉紧缝线，避免术后子宫缩小导致缝线松散造成切口愈合不良，浆膜层单独缝合以保持切口表面光滑，可防止术后粘连形成，剔除的肌瘤均常规送病理切片检查。术后注意广谱抗生素和缩宫素的应用，注意阴道流血情况及子宫复旧情况，且出院后需严密追踪。本组资料显示，所有病例均顺利完成手术，无严重手术并发症发生，术后均顺利恢复出院。

本文资料显示，只要严格掌握手术适应证，有充足的术前准备，严格手术操作规程，对于妊娠合并子宫肌瘤者剖宫产术中同时行肌瘤剔除术是可行而且安全的，可以大大降低因子宫肌瘤影响子宫收缩导致的产后出血及产褥病率的发生，可以避免患者面临日后再次手术造成的身心痛苦。因此，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是必要的且有其显著的社会及经济价值。

［1］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2005∶2 100.

［2］ 王伽略，杨 孜.妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007 ，10(23)∶741-742.

［3］ 赵敏琦.妊娠合并子宫肌瘤诊断与处理的新观点［J］.现代妇产科进展，2008，11(17)∶861.

［4］ 宋雪凌，杨 孜.妊娠合并子宫肌瘤［J］.中华妇产科临床杂志，2005，6(4)∶309-311.

R719.8

A

1003—6350(2010)09—035—02

易伟斌(1970—)，女，湖南省湘潭市人，副主任医师，学士。

2010-01-11)

读者·作者·编者