68例急性重症胰腺炎护理体会

2010-02-18朱月琴

中国医药导报 2010年34期

朱月琴

（江苏省大丰市人民医院ICU，江苏大丰 224100）

急性重症胰腺炎（SAP）起病急骤、病情危重，是一种并发症多、死亡率高的凶险疾病，往往可以并发休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）及弥散性血管内凝血（DIC），其死亡原因主要为感染及其并发症所致的多脏器功能衰竭[1]。因此，积极抢救、合理治疗、严密监护至关重要，是提高救治成功率、降低死亡率的关键。我院ICU 2004年8月～2009年8月共收治急性重症胰腺炎68例，救治监护效果良好，现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 68例，其中，男 31例，女 37例；年龄 42～86岁，平均53.6岁；保守治疗42例，手术治疗26例。转上级医院2例，死亡5例，好转出院61例。1～2个器官功能损害45例，3个器官功能损害17例，4个器官功能损害6例。

1.2 治疗方法

非手术治疗42例，一旦明确诊断为重症胰腺炎，即给予积极治疗和监护，包括持续吸氧、解痉止痛、禁食、禁饮、持续胃肠减压，监测血流动力学、心、肺、肾功能，对脏器功能不全，尤其是呼吸功能不全者，及早行呼吸机辅助通气，同时纠正水电解质紊乱，准确记录出入量，疾病早期行全胃肠道外营养，以后由肠外营养加肠内营养逐渐过渡到全肠内营养支持，根据标本培养、药敏试验合理选择使用抗生素防治感染及使用血必净去除炎症因子；早期使用生长抑素（如奥曲肽）抑制胰酶的释放，改善急性重症胰腺炎的微循环、抑制炎症的发生等。其中5例患者合并严重全身感染、肾功能损害，给予床旁持续血液滤过治疗。

手术治疗26例，在非手术治疗过程中如生命体征恶化，CT或者B超显示胰腺、胰周坏死范围扩大，并发感染或脓肿时行脓肿引流或腹腔灌洗术。

2 病情观察与监测

2.1 腹痛的观察

急性重症胰腺炎的疼痛多较剧烈，常呈绞痛、钻痛或刀割样疼痛，伴有恶心、呕吐或有不同程度的腹胀，肠鸣音减弱或消失，出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征等。应根据患者的主诉认真对疼痛进行观察和评估，以及时发现疼痛的变化，掌握病情的进展，使治疗少走弯路。

2.2 全身重要器官的监测

急性重症胰腺炎最早和最容易累及的两个系统是呼吸系统和循环系统。我们对所有急性重症胰腺炎患者均进行严密的心电监测，观察心率、呼吸、血压、氧饱和度的变化。在疾病的早期，尿量是反映循环状态和肾脏灌注的有效指标。尿中物质、尿比重和渗透压的检查对监测肾功能及水电解质平衡有重要意义[2]。所以，我们对重症胰腺炎患者早期即进行保留导尿，准确记录每小时尿量，连续、动态地观察尿量的变化。急性重症胰腺炎患者常并发休克、酸中毒、低氧血症及ARDS、MODS等严重并发症[3]。因此，严密监测生命体征（T、P、R、BP）、CVP、血气分析，定时检查血、尿淀粉酶、电解质、肝肾功能、白细胞计数，行床旁持续血液滤过治疗者随时检查血凝各项，严密观察患者的意识、呼吸、皮肤色泽、温度、湿度等，出现异常变化时及时报告医生并及时处置。

3 护理措施

3.1 症状的护理

包括对疼痛的评估及使用多种方法缓解患者的疼痛、绝对禁饮禁食、吸氧、持续有效的胃肠减压，观察引流物的颜色、性质及量并做好记录，同时根据医嘱使用生长抑素制剂如奥曲肽，减少胰腺分泌，阻断胰酶的合成，使用输液泵均匀持续输入，保证药物的使用效果。

3.2 营养支持护理

肠外营养支持是目前公认的能帮助急性重症胰腺炎患者顺利度过急性期，改善机体代谢状态，维持消化道结构和功能完整，使生化指标较快恢复，同时保证营养摄入的一种重要手段[4]。我们根据患者的情况，第1阶段，术前或术后早期需抑制胰腺分泌功能，使胰腺处于休息状态，同时因胃肠道功能障碍，只能选择完全肠外营养（TPN），由深静脉通道给予，使用输液泵均匀地输入，同时注意穿刺部位保持干燥，每日或隔日换敷贴，有污染时及时更换，注意无菌操作，防止感染；第2阶段，病情稳定、肠道功能基本恢复者给予肠内营养（EN），通过空肠管输入，持续3～4周；第3阶段逐渐过渡到经口进食。

3.3 术后引流管道的护理

急性重症胰腺炎术后一般腹部放置有腹腔灌洗引流管、胃造瘘管、空肠造瘘管等，护士熟练掌握各管道的治疗作用，并做显著标识与引流装置正确连接固定，分别观察并记录引流管的位置及引流液的颜色、性状，帮助患者翻身时防止管道滑脱、扭曲、堵塞、污染，保护引流管口周围皮肤清洁、润滑，并做好严格的交接班。

3.4 有效循环的护理

急性重症胰腺炎早期液体渗出，炎症介质释放，腹膜后出血，大量蛋白质丢失和多种肽类活性物质释放使末梢血管扩张，血管通透性增高，心肌抑制因子抑制心脏收缩，导致心衰、呕吐、发热、胃肠麻痹而引起多源性休克。因此，补充有效循环血量是早期治疗的重要部分，我们对早期休克进行的治疗及护理措施包括：快速有效的液体复苏、迅速建立2条以上的静脉通路，快速输入晶体、血浆、白蛋白等，监测CVP，以精密接尿器准确记录每小时尿量，根据监测结果调节输液速度及输液成分，做好液体管理。

3.5 呼吸通气的护理

维持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，鼓励患者主动排痰，变更体位，有助于改善通气和血液灌注，或雾化吸入能保持呼吸道湿润，有利于痰液排出，对防止ARDS及肺部感染有很大的帮助[5]。因此，我们要高度重视早期的呼吸支持，充分给予氧疗，改善缺氧状态。对呼吸功能不全者，早期给予持续正压辅助通气纠正低氧血症，对于经过治疗，呼吸频率仍快，缺氧不改善呼吸衰竭或ARDS者，则尽早行气管插管呼吸机支持。

3.6 床旁血滤的护理

严格无菌操作，并妥善固定导管，对躁动者给予适当约束，告知患者避免屈膝、屈髋，以免导管折叠、堵塞甚至滑脱，治疗中应严密观察病情变化及治疗设备参数，遵医嘱准确使用低分子肝素抗凝，置换液根据配方现配现用，护士应熟练掌握血液净化技术的操作规程及机器的操作常规，密切观察各项参数，熟练掌握报警原因，及时排除故障，有针对性地对患者进行护理和监测，发现异常及时报告医生并协助处理。