原发性脑出血并发上消化道出血临床体会

郝凤文

原发性脑出血是神经内科的常见病、多发病,而上消化道出血又是原发性脑出血常见的并发症之一,并可在一定意义上反应原发病的严重程度[1,2]。在临床上除给予及时诊断和正确治疗外,精心恰当地护理也可直接影响该病的预后。现将69例原发性脑出血并发上消化道出血患者临床护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院神经内科2003年1月—2008年12月收治的原发性脑出血并发上消化道出血患者69例。男性44例,女性25例,年龄46岁～82岁(61岁±10岁)。入选标准:住院患者,经头颅CT或MRI检查确诊为脑出血;有呕血和/或全便等上消化道出血表现,或经肠胃管引流出血性或咖啡色胃液,并经胃内容物和/或黑便隐血试孔检查为阳性反应。

1.2 观察项目

1.2.1 原发病的病情变化 原发性脑出血临床表现复杂多变,其症状与体征依出血部位、出血量大小及范围因患者全身状况而异。因此必经亲密观测患者意识,烦躁、抽搐、眼球运动、肢体活动、尿便失禁等临床表现及其演进情况,密切观察生命体征,定时监测体温、脉搏、呼吸、血压。

1.2.2 上消化道出血情况

1.2.2.1 警惕上消化道出血的先兆症状 对于重症脑出血部位靠近下丘脑、脑干等中线结构的患者,当其出现血压下降,心率加快,面色苍白,上腹部饱胀不食、欲吐,以及不明原因的病例情加重时,应警惕上消化道出血的发生。

1.2.2.2 呕血、黑便情况及周围循环状态 准确记录呕血、黑便的次数、量、呕吐物和粪便的颜色,性状,观察皮肤、睑结膜色泽,肢体温度,周围静脉充盈情况。必要时留置导尿管,记录24 h出入量。

1.2.2.3 准确估计出血量 成人每日上消化道出血量＞5 mL～10mL,粪便隐血试验出现阳性;每日出血量50mL～100mL可出现黑粪;胃内积血量达250 mL～300 mL时可引起呕血;出血量超过400 mL～500 mL,可出现全身症状,如头昏、心慌等;短时间内出血量超过100 mL,可出现周围循环衰竭表现。

1.2.2.4 判断出血是否停止 若经积极治疗,临床观察中仍了现下列情况应考虑继续出血或再出血:反复呕血、或黑粪次数增多,粪稀薄,伴有肠鸣音出现;周围循环衰竭的表现经充分补液,输血而未明显改善,或虽暂时改善又恶化;化验检查血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞面积继续下降,网织红细胞计数持续增高;补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。

2 护 理

2.1 原发病的护理 控制脑水肿、降低颅内压,保护脑细胞。做好原发病的相关护理。在护理时加强巡视,血压升高及心率减慢等高颅压症状,并予以完善处理;保持患者安静,绝对卧床休息,防止呕吐物漫吸造成窒息或吸入性肺炎;吸氧保证脑等重要脏器的氧供,减弱组织缺氧;及时吸痰与清除鼻、口腔分泌物,保持呼吸道通畅和口腔清洁,常规口腔护理;加强基础护理,防止呼吸道、泌尿道感染及褥疮等并发症;保持大便通畅,防止排便时诱发脑出血再发或加重。

2.2 上消化道出血的护理

2.2.1 立即建立有效的静脉通路 大出血者应至少开通两条静脉通路,以采用静脉套管料为好,必要时行深静脉穿刺置管,确保补液、输血及其他药物的使用。

2.2.2 尽快补充血容量 常用液体为等渗葡萄糖液生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。失血量较大时,可输入血浆等胶体扩容剂,必要进可输血,紧急时输血、输液同时进行。但应注意避免因输液、输血过快、过多而引起心肌梗死和肺水肿。

2.2.3 抑致止血药物 抑致药能提高胃内pH值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝夫过早溶解,起到了止血和预防再出血,又可治疗急性胃黏膜糜烂或应激性溃疡。

2.2.4 尽早放置胃管 胃管的放置在上消化道出血的护理中具有重要价值:通过胃管监测胃液的性状,判断出血情况评结治疗效果;监测胃液的pH值,指导抑致药的应用,通常要求以胃内pH值达到6或以上为准;将胃内积血及潴留液吸除,可降低胃内张力,改善患者腹胀症状,也可防止患者因呕吐加重出血或呕吐物误吸导致窒息和吸入性肺炎;通过胃管进行胃内局部止血治疗,如反复用冰盐水洗胃,胃内注入去甲肾上腺素生理盐水、凝血酶、云南白药等;通过胃管注入胃黏膜保护剂;出血停止后适时通过胃管及早恢复内营养,促进康复。

3 结 果

本组69例原发性脑出血合并上消化道出血患者中,壳核出血49例(71.0%),上脑出血9例(13.1%),脑出血7例(10.1%),小脑出血4例(5.8%)。经住院综合治疗和积极护理,治愈好转者51例(73.9%),病情加重,死亡者15例(21.1%),自动退出3例。

4 讨 论

上消化出血是原发性脑出血的严重并发症之一,其发生率与脑出血的病情严重程度呈正相关,也与脑出血发生的部位和波及范围有密切关系。一般脑出血约19%,重度脑出血约50%可并发上消化道出血[3]。上消化道出血主要为急性糜烂出血性胃炎和/或应激性溃疡所致。脑出血患者为何会发生急性糜烂出血性胃炎和/或应激性溃疡,至今尚不十分清楚,现认为可能与以下因素有关:脑出血时病变波及或影响了下丘脑,使垂体释放促肾上腺皮质激素素,引起肾上腺皮技激分泌增加。肾上腺皮质激素可使胃酸和胃蛋白酶分泌增加,胃黏液分泌减少,胃黏膜上皮细胞的更新速度减慢致胃黏膜操作;脑出血时,机体在应激状态下出现动感神经和速度神经兴奋。动感神经兴奋可使胃黏膜血管痉挛收缩,血流量减少,神经兴奋则可使黏膜下动静脉短路开放,黏膜缺血缺氧加重,导致胃黏膜损害,最终发生糜烂、溃疡和出血[4]。

上消化道出血是原发性脑出血后全身性反应在胃肠道的生理表现,脑出血并发上消化道出血给抢救和治疗带来更大的困难。因此,临床应及时做出正确诊断和确诊治疗,在护理方面,也必须有机地结合起来,精心恰当做好护理工作,以达到提高抢救和治疗的成功率,改善患者预后。

[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:482.

[2] 中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)[J].中华内科杂志,2005,44:73-76.

[3] 潘国宗,曹世植.现代胃肠病学[M].第2版.北京:科学出版社,1998:2059-2060.

[4] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社,2005:1859-1860.