颅内继发感染40例临床分析

叶 同,冯贵龙,冯 杰

颅内继发感染是颅脑外伤或颅脑手术后常见的并发症,其预后不良,严重者可危及病人的生命[1]。现将40例颅内继发感染病人的救治体会总结如下。

1 资 料

1.1 一般资料 2000年—2010年收治的颅内继发感染病人40例,男性25例,女性 15例。年龄 28岁～68岁,平均 43岁。颅内继发感染的病因分类:开放性颅脑损伤26例(8例为颅底骨折造成的内开放性颅脑损伤),脑挫裂伤并颅内血肿开颅手术5例,后颅窝手术2例,高血压脑出血血肿清除术后3例,侧脑室外引流术后2例,脑脓肿2例。有21例系外院转来,入院时即有颅内继发感染。

1.2 临床表现 颅内继发感染多在外伤后5 d～7 d或手术后3 d～7 d发病,表现为发热,体温38.5℃～40℃,头痛伴呕吐,脑膜刺激征阳性,原有颅脑损伤症状加重或意识障碍程度恶化,少数病人病情无明显变化。

1.3 试验室和影像学检查 脑脊液(CSF)检查:所有病人均行腰椎穿刺术,颅内压正常12例,＞200 mmH2O 26例;CSF外观无色透明6例,稍混浊16例,毛玻璃状18例。所有病人CSF中白细胞＞0.01×109/L,白细胞数＜0.25×109/L者12例,(0.25～1.00)×109/L者20例,＞1.00×109/L者8例,白细胞数最高为6.00×109/L。其中多核白细胞均＞50%。血中白细胞＞10.0×109/L,最高为2.3×109/L。36例CSF蛋白质＞0.6 g/L,CSF蛋白最高为7 g/L。38例血糖降至 0～2.22 mmol/L,其中1例为0。24例病人脑脊液细菌培养阳性。致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌12例,金黄色葡萄球菌 5例,阴沟肠杆菌3例,鲍曼不动杆菌2例,大肠埃希菌1例,铜绿假单胞菌1例。40例病人均多次行CT检查,明确了脓肿的部位、大小、数目和多房性。其中化脓性脑膜炎35例,早期CT扫描常无异常发现,随病程进展3例出现脑室积水,3例并发硬膜下或硬膜外积脓,在脑凸面或大脑镰旁可见新月形或梭形低密度灶,脓肿壁明显增强。2例脑脓肿病人早期CT表现为边缘模糊的低密度灶,伴有占位效应,为急性脑炎期。脓肿形成期在大片低密度区内可见等密度环,壁薄和均匀性环形强化,其中1例为产气杆菌感染,脓腔内见到气泡和液面。

1.4 治疗方法

1.4.1 选用敏感抗生素 多采用头孢曲松钠(罗氏芬)结合氯霉素静脉给药。其中 10例采用头孢曲松钠;5例采用氯霉素;22例二者联合用药。使用氯霉素时定期复查血常规。氯霉素用量2.0 g/d,最高可用到4.0 g/d,每天2次。头孢曲松钠通常剂量是2.0 g/d,重症感染可增至4.0 g/d。用药一周病人症状减轻,体温下降,脑脊液细胞数下降后可减少用药剂量,脑脊液白细胞数降至正常或脑脊液三次培养阴性方可以停药。

1.4.2 手术 严格遵循无菌原则,除了脑出血、闭合性颅脑损伤等常规手术外,18例外开放伤清除毛发和碎骨屑异物、严格切除坏死脑组织,彻底清创,闭合创面,尽量减少或避免骨蜡和内固定材料的使用。侧脑室外引流术2例,引流管应采用全封闭式负压引流,5 d内拔除引流管。本组2例切口感染合并脑脓肿,其中1例清除坏死脑组织及感染灶,另1例行脓肿穿刺抽吸引流术。3例并发硬膜下或硬膜外的病人及时行开颅脓肿清除术。

1.4.3 腰椎穿刺 可释放炎性脑脊液。40例均进行腰椎穿刺,严格遵循无菌原则。对于难治病例采用鞘内注射抗生素,选用阿米卡星[4,5],鞘内注射阿米卡星20 mg+20 mL生理盐水稀释,反复多次缓慢置换。

1.5 结果 40例病人在系统治疗后2 d～6 d体温开始下降,脑脊液中白细胞数开始减少。本组5例严重脑脊液漏的感染病例严格控制体位2周后脑脊液漏病情控制。1例感染脑组织外溢,给予手术清创者,10 d后伤口愈合;1例切口感染合并脑脓肿行脓肿穿刺抽吸术引流术者,10 d复查CT脑内脓肿消失,感染区脑组织水肿消失,20 d后切口窦道愈合。2例切口脑脊液漏合并感染的病例,处置后感染治愈。40例病人中,1例放弃治疗,1例合并多脏器功能衰竭死亡,38例颅内继发感染病例全部治愈。

2 讨 论

颅内感染是开放性颅脑损伤和颅脑手术后的严重并发症之一,多因伤道感染,脑内异物不恰当的清创术及不规范的手术操作等引起。在临床中没有任何抗生素可以取代早期彻底的清创手术和规范的手术操作,这是预防颅脑外伤后感染的唯一有效手段。

分析本组40例颅内继发感染病人资料,其感染原因有:颅底骨折8例 ,开放性颅脑损伤18例(合并颅内异物 4例)。反复腰穿引起颅内感染2例。与手术有关的因素:术后皮下积液伴脊液漏2例,二次手术2例,术后因病情需要长时间放置引流管和反复更换引流袋3例,手术操作不规范2例。与病人全身状况有关因素:合并糖尿病2例,肺部感染3例,多发伤后病人抵抗力免疫力低下1例,该例病人最终死于多器官功能衰竭。

针对颅内继发感染病人临床治疗应注意以下几方面。

首先,临床处理时,要针对原因提前预防或控制感染。

针对颅底骨折合并脑脊液漏的病人,因脑组织与外界相通,空气与鼻腔内及耳道内污染物容易逆行入颅造成感染,因此早期应尽量避免腰穿,注意清洁鼻腔和外耳道,避免填塞、避免擤鼻等动作,必要时局部可以使用氯霉素滴眼液,调整体位尽可能减少持续性脑脊液漏。本组5例严重脑脊液漏的感染病例严格控制体位2周后感染得到明显控制。

而对于开放性颅脑损伤病人,要严格切除坏死组织及毛发和碎骨屑等异物,尽量减少或避免骨蜡和内固定材料的使用。本组21例由基层医院转来的病人,即因手术清创不彻底或不恰当而造成颅内感染,对切口感染者,给予清除骨蜡及缝合线头,彻底切除坏死脑组织及头皮坏死物后,重新缝合切口,结果满意。

颅内感染一旦形成脓肿,除了外科手术治疗几乎无其他方法使之消失。可选择脓肿穿刺抽吸术或脓肿切除术。本组1例脑脓肿病人,行抽脓术;1例脑脓肿和3例并发硬膜下或外积脓者,行脓肿灶切除术,均取得满意效果。穿刺时应注意必须在脓肿壁完全形成时进行,且要精确定位,避免反复进退穿刺,避免脓肿沿穿刺窦道播散到周围组织。

其次,强调各种操作,严格执行无菌原则。如各种手术、腰穿、各种钻孔穿刺引流术以及尿激酶等药物从引流管的注入等操作;对引流管的护理、更换,注意避免反流,尽早拔除。后颅窝手术易形成切口脑脊液漏,致使颅内感染,所以术后术区加压包扎非常重要。本组中2例病人给予切口处理后加压包扎一周后愈合。

第三,全身使用敏感抗生素是治疗颅内继发感染的关键。根据抗菌谱和细菌敏感试验以及药物能否通过血脑屏障来合理选用药物。本组病例多采用头孢曲松钠(罗氏芬)结合氯霉素。氯霉素透过血脑屏障较好,是治疗颅内感染的首选药[2]。但要注意长期大量使用引起造血功能抑制,儿童反复使用可引起再障,故临床不应作为术后常规用药[3],而且使用氯霉素要定期复查血常规,避免长期大量应用。使用莫西沙星对本组2例脑脓肿和1例并发硬膜下积脓者,手术的同时,运用该药,亦取得了满意效果。

对于难治病例采用鞘内注射抗生素,阿米卡星为半合成氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广,对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌及变形杆菌等均有效,对产ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)菌耐药率较低[4,5]。本组有2例运用鞘内注射该药,亦取得了满意效果。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998,37:763.

[2] 司福祥,齐福钧,郝高楼.氯霉素在神经外科的应用观察[J].中华神经外科杂志,1997,13(4):233-234.

[3] 吴珏,袁士诚.中华人民共和国药典(临床用药须知)[M].北京:化学工业出版社,1995,25:478-481.

[4] 周田美,董晓勤,施新颜,等.产超光谱β-内酰胺酶菌检测及药敏分析[J].中华医院感染杂志,2003,13(5):484-485.

[5] 卢小军,吴升,张丽君,等.产超光谱β-内酰胺酶菌在老年患者的感染分析[J].中华医院感染杂志,2003,13(6):586-587.