经额部钻孔穿刺治疗基底节区脑出血的入路和技巧

苏永生,田 福

基底节区脑出血是脑血管病中常见的致死致残性疾病。从发展趋势看,对于适合手术清除血肿而又不需要行去骨瓣减压的患者常采用微创手术治疗。手术方式不断改进。现将我院2004年以来经额部钻孔穿刺治疗基底节区脑出血62例患者临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准 术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分8分～13分,失语患者单运动评分疼痛刺激定位。CT血肿量在25 mL～80 mL,中线移位≤1.0 cm。

1.2 临床资料 共入选62例,男42例,女20例;年龄 39岁～82岁,平均54岁,伴高血压病史54例。根据脑出血后意识状态,临床上采用五级分类法,其中Ⅱ级15例,Ⅲ级 32例,Ⅳ15例。手术时间:发病后6 h至3 d,平均12 h。

1.3 出血类型及血肿量 基底节出血按Scheinker分类。外侧型,壳核和外囊;内侧型,丘脑、内囊出血;混合型,内外侧都有血肿。详见表1。

1.4 手术方法 患者取仰卧位,根据头颅CT资料,定位最大血肿层面在额部对应标记线,并与正中矢状线相交,以此线为横轴,同时将此线沿向颞部以备穿刺时参考。作血肿最大层面上平行矢状位相对纵轴线,此线与前标记横轴线交点即为穿刺点。而此相对纵轴线即为拟定穿刺线。同时应根据CT资料上额窦发育程度,穿刺点可向上稍做调整。以穿刺点为中心,作平行额纹切口,长3 cm～4 cm。对应穿刺点颅骨钻孔,切开硬膜,电灼脑皮质,以带导针硅胶引流管(内径3.0 mm),严格按照血肿最大层面在额颞部标记线方位并平行正中矢状位进针,深度以达到血肿最大层面纵轴中后三分之一点为理想位置。穿刺进针时应注意进入血肿腔时的落空手感及引流管的刻度线,确保穿刺最佳位置。一般进入血肿腔后即有血性液沿引流管溢出,达到穿刺深度后退出导针,以5 mL注射器负压抽吸出血,可见有紫葡萄浆陈旧血吸出,旋转引流管侧孔方向及调整深度大都可吸出50%以上出血。保留引流管于拟定深度位置并缝扎固定。术后常规24 h后复查CT。根据颅内残余血肿情况决定尿激酶应用,一般每次50 000单位,1次/日～2次/日。以生理盐水溶解成3 mL溶液经引流管注入血肿腔,保留2 h后开放引流。根据残余血肿情况一般保留引流管3 d～5 d拔除。

1.5 疗效判定标准 以引流管拔除后CT资料显示残余血肿和意识水平为标准分为显效、有效和无效。显效:血肿清除完全,清除原有血肿80%以上;意识明显改善。有效:血肿仍有残余,但清除原有血肿的70%以上意识改善。无效:意识无改善或加重,颅内出血增加。

2 结 果

2.1 疗效情况 62例中,1例无效,死亡,血肿穿刺后次日出现脑疝,复查CT,颅内血肿增加,家属放弃手术治疗死亡。61例于3 d～5 d拔除引流管,头颅CT显示颅内血肿清除70%以上,无明显占位效应,中线移位≤0.5 cm。意识改善。其中显效24例,有效37例。

2.2 术后再出血 本组病例58例术后24 h查头颅CT显示颅内血肿均较术前缩小30%～50%,而术中抽吸血肿量约50%以上,考虑术后血肿腔仍有少量出血。另外2例术中抽吸血肿后即有新鲜血自引流管流出,立即予冰盐水冲洗血肿腔,并予巴曲酶(血凝酶)1 000单位注入血肿腔。术后立即复查CT未见血肿扩大,术后尿激酶液化引流仍然有效。1例穿刺后出血增加,12 h后形成脑疝并放弃治疗死亡。1例穿刺道周皮质下形成2 cm×3 cm血肿,无占位效应。

2.3 颅内感染 本组中颅内感染1例。术后拔除引流管后1周出现持续高热,脑脊液浑浊,白细胞增多确诊颅内感染。经腰大池持续引流,抗生素鞘注。细菌培养示阴沟杆菌感染。并在药敏试验指导下予全面抗感染治疗,感染控制后治愈。

3 讨 论

约70%的高血压脑出血发生在基底节区,壳核和丘脑是两个常见部位,二者均易扩散至内囊和破入脑室,如出血量多,难以区分起始部位,则称为基底节区出血[1]。

目前,微创神经外科技术的发展使高血压脑出血手术的目的不再限于挽救生命,而更注重于神经功能的恢复。传统超早期开颅清除血肿死亡率为17%～25%[2],传统开颅手术多用于出血部位不深,出血量大,且中线移位严重,术前病情分级在Ⅲ级以上。并多有脑疝形成,但时间较短者。而术前病情大多在Ⅱ级～Ⅲ级,从功能角度来考虑,特别是发病早期行穿刺吸除术者,手术尺度可放宽。

钻孔部位选择,传统穿刺吸除法多采用血肿距离头皮最近处,同时避开重要血管和功能区。高血压脑出血形状有一定规律,基底节区脑出血70%以上为肾形,可能是出血沿神经纤维扩展所致[3],而不规则血肿往往提示血肿有继续扩大可能。外侧裂密集血管及中央沟功能区,语言区多对最佳穿刺部位选择带来了困惑。而额叶前部供血为大脑前中动脉的末梢段,穿刺无大血管损伤之虞。从颅脑横轴位断面解剖上看,基底节层面上,经额叶前部,过侧脑室前角外侧,即可达到基底节区。虽然不是最近穿刺路径,但由于有大脑镰矢状线和血肿最大层面头皮标记线这两个参造物,穿刺操作定位准确,而侧脑室额角的经典穿刺方法亦证明了本部位穿刺操作安全简便。而额部留置引流管,术后对体位无特殊要求,护理方便。

引流管的调整和管理,术中沿肾形血肿纵轴穿刺,通过调整引流管深度,有利于抽吸血肿。本组病例术中抽吸大多在50%以上,考虑与穿刺方向及引流管深度的有利调节有关。早期血肿有效吸出缓解了血肿对周围脑组织的压迫,同时又尽量减少血肿崩解产物和炎性介质对周边脑组织的继发性损害[4]。本组62例病例中,58例术后24 h复查头颅CT显示颅内血肿明显减少30%～50%,仅有1例再出血并形成脑疝。1例穿刺道并发少量出血,表明术后再出血率较低。经引流管注入尿激酶,液化引流,对残余血肿的清除均可达到70%以上。本组病例选择内径3 mm的硅胶管,有良好的弹性,尤其在注入尿激酶夹闭后开放引流管时,一手固定引流管近头皮处,另一手自固定处拉长引流管并同时向远端挤出管内容物,达到一定长度后,先松开近头皮固定处,由于血管的自身弹性即可形成负压,反复多次,同时旋转管的侧孔方向,往往可吸出残余液化血肿。

穿刺法由于无法直视止血,术后再出血机会较多。但本组病例术后CT表明仍达到减少出血量及占位效应的目的,故笔者认为在可能的情况下,手术中吸出量应达到70%以上,以减少血肿在凝结和分解过程中产生造成脑出血后继发损害的重要病理物质。术中如有新鲜出血,可予冰盐水冲洗及凝血酶注入,有一定效果,可尝试。超早期手术能迅速解除脑组织的压迫,但发病6 h内手术由于出血部位未稳定,术后再发生率高。而24 h后脑水肿增加。研究证明在发病6 h～24 h后抽血再出血的机会明显减少[5]。由于本法创伤小,手术时间短,高龄患者脑萎缩的存在代偿了部分出血量,临床表现往往好于出血量的应有表现。故年龄不是手术主要禁忌。

从发展趋势看,穿刺吸除法,由于操作简便,经济负担小,术后反应轻。正在逐渐取代传统开颅术,尤其适用广大基层医院。对基底节区脑出血患者,意识障碍较轻,不需要去骨瓣减压者,为了最大限度促进脑功能恢复,早期行穿刺抽吸为首选,而血肿呈肾形,选择经额部沿血肿长轴穿刺入路,定位准确,护理方便,引流管的深度可调整,加快出血引流速度,缩短了置管时间,减少了颅内感染机会,同时减少了脑出血后的继发损害。

[1] 王维治,罗祖明.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2005:146-147.

[2] 段国升,朱诚.手术学全集:神经外科卷[M].北京:人民军医出版社,1995:304-305.

[3] 吴恩惠.头部CT诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1996:93-94.

[4] 徐全华,吴光明,田斌.枕角穿刺尿激酶灌注治疗高血压脑室出血[J].中国临床药物实用杂志,2004,20:30.

[5] 姜道新,张声泽.脑出血穿刺时机及再出血[J].中国急救医学,2001,21(6),370-371.