冠心病介入术后康复治疗研究进展

李琪琳,杜金行

冠心病介入治疗因其创伤性小、成功率高、患者易于接受等优点已在国内外得到广泛应用。介入治疗虽能解决局部血管的狭窄问题,但不能阻止动脉硬化的发生和发展。介入治疗术后仍有10%～20%的病例出现支架内再狭窄,药物涂层支架植入后的再狭窄率也高达5%～6%,且术后不少患者还存在心理、生活质量、社会适应能力差等问题[1-3]。因此,冠心病介入术后早期康复治疗已越来越受到广泛重视,其疗效业已得到多个研究证实[4]。近年来,我国的心脏康复治疗也有很大发展,但由于大多数医护人员和患者对心脏康复治疗的认识不足以及设备条件相对落后等原因,与国外尚存在很大差距。现就冠心病介入术后物理康复治疗的主要研究进展作一综述。

1 冠心病介入术后康复含义

1964年WHO正式提出应积极进行心脏病康复治疗,并将心脏康复定义为“使心脏病患者恢复到适当的体力、精神和社会适应能力,使患者通过自己努力,尽可能在社会上占有正常地位的一切措施”。内容包括以有氧运动锻炼为主的医学康复,控制发病危险因素的健康教育以及职业和心理社会康复等。其目标是改善器官功能,提高生活质量,还要降低心血管的发病率和病死率[5]。而对于冠心病介入术后的心脏康复尚缺乏具体的定义及相应的模式。通过经皮冠状动脉腔内成形或植入支架的冠心病介入手术,可以恢复丢失的血管内径、缓解心绞痛症状,但这种治疗只是采用机械方式改变血管腔的几何形态,并不能逆转或减缓粥样硬化的生物学进程,也未根除冠心病的危险因素,而且术后尚存在穿刺局部、心理、生活质量等等问题,因此介入术后需要康复指导,其内容当属于心脏康复范畴。

2 康复措施

冠心病介入术后患者的综合康复疗法目前主要包括康复运动和健康教育。

2.1 康复运动 康复运动已成为心血管疾病防治的重要手段之一[6]。可以改善血液循环,防止血栓形成和栓塞,增强患者战胜疾病的信心,促进心脏功能的恢复[7]。介入治疗后康复运动可以分为以下3个阶段。

第一阶段:根据穿刺动脉不同,患者的制动有所不同。穿刺股动脉的患者通常术后3 h～4 h拔出动脉鞘管,局部压迫止血后,术侧下肢制动3 h～12 h,12 h后被动翻身,12 h～24 h内指导患者术肢左右轻微旋转,术后12 h～24患者可下床自由活动。指导活动时,要掌握正确的方法,即按床上坐起-床边站立-床边活动-室内行走-室外活动的顺序。同时应注意一周内避免下肢的大幅度运动。采取桡动脉途径介入治疗的患者,术后即刻拔出鞘管,局部加压包扎,30 m in后松解压力,观察是否出血,如无出血,3 h～4 h后去掉压迫带,可不限制活动。介入治疗后早期康复运动前3 d以低强度为主,维持1.2 METs～2.0 METs,依据美国运动医学会推荐的公式估算METs代谢当量=[0.1×速度(m/m in)+3.5]/3.5)。

第二阶段:通常从出院或介入治疗后的3 d～4 d开始,根据冠心病的类型不同运动量有所不同,开始在室内、走廊内步行,距离由25 m逐步增加至800 m,间断或持续完成,每天2次。如果患者感觉到胸闷或胸痛等症状,应立刻停止运动。对于简单病变患者,不必严格限制其介入后的运动量,一部分患者可能经过简单的康复运动就可以恢复日常非体力劳动工作。对于复杂病变或有并发症而未行处理的患者,如早搏、心力衰竭以及血管内残留部分病变,如果患者能够轻松连续走完400m路程,对康复运动反应良好,可以进行踏车,但注意从低负荷开始逐渐加量,每次10 min～20min,2次/日。此阶段运动强度为2METs～5 METs。

康复运动前、运动中及运动终止后即刻(15 s内)常规测量心率、血压。根据心率变化指导运动强度,运动时较安静时心率增加＜10/m in,提示可增加运动强度,如增加＞20/m in或心率不能随运动负荷增加而加快,甚至减慢,应停止运动或回到上一个运动阶段。对于康复运动过程中的血压控制,如运动中及运动后收缩压高于或低于运动前20 mmH g,均应停止运动。因此,对于每一位冠心病患者在进行康复运动前应该拟定其心率和血压测量表,详细记录运动前、运动中、运动终止后即刻及6 m in心率、血压数据。

第三阶段:介入治疗后顺利完成第二阶段康复运动的患者,应该在此基础上进一步逐渐增加运动强度,目的是改善心功能,为走向工作岗位回归社会做好准备,运动方式为步行或踏车,逐步提高速度和距离,增加运动强度和时间,运动强度为3METs～6METs。

2.2 健康教育 有针对性的健康教育是预防冠心病发生发展的关键[8]。目前,有关介入治疗后健康教育的内容主要包括以下几个方面。

2.2.1 控制危险因素 冠心病的危险因素包括吸烟、血脂异常、高血压、肥胖、糖尿病、肾脏病、多坐位的生活方式、过多生活压力等[9]。冠心病介入治疗患者普遍缺乏危险因素的相关知识,甚至认为做了介入就等于治好了冠心病,而事实上如果不积极控制这些危险因素,冠状动脉的支架部位甚至其余血管仍有狭窄的可能,还会引起心绞痛或心肌梗死[10]。指导介入术后患者控制冠心病危险因素是有效降低术后冠脉再狭窄的有效措施[11]。医生应以口头讲解、书面材料、个体咨询、随访等方式指导患者戒烟,控制高血压、高血脂、糖尿病,选择低盐低脂饮食及适当运动,保持情绪稳定,使患者真正认识到控制上述危险因素的重要性。

2.2.2 生活指导 成功的介入手术对冠心病患者而言并非治疗的终结,术后有效的饮食指导,配合良好的生活习惯及自我保健,仍是冠心病介入治疗后康复及二级预防的重要组成部分。饮食指导:选择低盐、低脂、低胆固醇易消化饮食,多食新鲜蔬菜水果、豆类和乳制品,少食高纤维素食物,防止其降低抗凝药物的疗效,不宜过饱,忌暴饮暴食,饭后不要立即活动,适量饮酒,饮少量低浓度酒有提高血液中高密度脂蛋白作用,对预防心脏血管再梗死有益处。戒烟:由吸烟引起的冠心病病死率级为20%[12]。日常生活指导:尽量避免洗冷水澡,洗澡时间不宜过长;用软毛牙刷刷牙;养成定时排便的习惯,防止便秘;性生活应节制[13];预防感冒,定期返院复查。

2.2.3 药物指导 介入术后应规律服用抗血小板、降脂、抗心绞痛药。阿司匹林需要长期服用,植入裸支架者加服氯吡格雷3个月,植入药物支架者,加服氯吡格雷一年以上;长期服用这些药物可能出现胃肠道不适,应注意有无出血倾向,如有皮肤出血点、牙周出血、鼻出血或是女性患者月经量增多等现象,应及时与医生联系。降脂药如辛伐他汀等对肝功能有损害,长期服用者应定期查肝功能。长期使用β-受体阻滞剂,不可突然停药或漏服。服用硝酸酯类药物有可能出现头晕、头痛、面红、心悸,停药后可自行缓解,此药还能引起直立性低血压,服药后最好坐下或平卧30 m in后再活动。

2.2.4 心理干预 冠心病患者多具有A型性格特征如争强好胜、感情丰富、性情急躁,对自身病情常过于关注。医生应多与患者沟通,耐心倾听其主诉,恰当地运用支持、鼓励、抚慰、分散注意力等方式,给予心理疏导,减轻心理负担,增强战胜疾病的信心。在心脏介入手术前后予综合性心理干预治疗,可使焦虑及抑郁发生率分别下降31.3%和18.7%,心理干预可改善患者的心理状态,从而促进心脏康复[14]。

放松训练属于心理干预的一种。它是指在选定的背景放松音乐的伴奏下,患者依照渐进性肌肉放松和自生训练指导语进行放松训练。放松训练在心脏康复中也得到广泛运用,该训练建立在一个最简单的假设之上,即人不可能同时处在紧张和放松两种状态[15],它通过舒缓音乐的放松作用,肌肉有序收缩松弛和暗示性想象的作用,使练习者得以全身心放松,帮助机体迅速建立自我保护的适应性调节,以恢复机体内环境的稳态。放松训练能够抑制大脑皮层的传出性冲动,降低交感神经的兴奋性冲动,使心率、血压明显降低,从而对心血管系统产生影响[16-18]。放松训练对介入患者的腰背部疼痛具有较强的缓解作用,有利于术后机体的康复[19]。

3 冠心病介入术后康复趋势及生命网

冠心病是一种常见心脏病,其发生率和病死率较高。WHO估计到2020年左右,我国将迎来心血管疾病(主要为冠心病)的“流行”顶峰。对于冠心病康复治疗,各国标准不尽相同。美国的一些著名心脏病研究所如M ayo Clinic,冠心病的康复治疗已逐渐成为常规治疗之一,心肌梗死后或手术后出院前由专人进行冠心病危险因素、运动习惯的咨询并作一些简单的指导,然后由运动治疗师进行测试后给予运动处方,出院后大部分患者每周3次回医院康复中心运动,并根据危险因素选择听课、定期回医院复查[5]。近年来我国心脏康复治疗虽也有发展,但由于大多数医护人员和患者对此认识不足,导致得到康复治疗的患者人数不满意,不能使更多的患者收益。

为加强冠心病的二级预防,自1996年以来,国际上兴起了生命网活动,我国一些大医院也相继开展了生命网工作。建立以门诊、住院冠心病患者为主的心脏保护网二级预防干预模式,入网两年后患者对疾病各项知识的掌握率明显提高,不良生活方式改善,血脂下降,因再发心血管事件住院仅为1.7%,为冠心病二级预防开辟了简便易行的形式和方法[20]。生命网基本运作形式,首先是于入院后48 h,在病房内由护士动员患者入网,院内启动包括危险因素评估和戒烟、调脂在内的规范化干预;其次在出院后转到生命网门诊继续随访;再者定期举办生命网讲座;建立其他各种形式的联系,采用信函、电话、贺卡与成立健康俱乐部等形式,强化患者的依从性。生命网工作程序化操作使患者对康复治疗有更好的认识并能积极参与,有利于改善患者的生存质量和预后。

冠心病介入患者进行康复治疗是非常必要的,其具体措施及实施尤其在我国尚处于起步阶段,进一步为介入患者提供健全的临床服务体系及制定规范化的康复措施是冠心病二级预防的重要内容之一。

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