甲状腺结节的鉴别诊断及治疗

266071 济南军区青岛第一疗养院 曾艳霞

甲状腺结节是内分泌系统的常见病，甲状腺结节可以是单发也可多发，而且良、恶性病变均可表现为甲状腺结节。正常甲状腺质地均匀，随着年龄增长，甲状腺的重量增加，并呈结节性增生。甲状腺结节的患病率随年龄增长逐步上升，50岁以上人群达50%，80岁以上女性80%和男性65%有甲状腺结节[1]。甲状腺结节作为一种临床常见病，日益引起大家的重视和关注。

1 甲状腺结节的鉴别诊断

甲状腺结节是指甲状腺内的孤立结节，这个病灶可以触及，或者在超声检查下发现这个病灶有区别于周边的组织[2]。甲状腺结节分为良、恶性结节，良性结节包括良性腺瘤、囊肿、结节性甲状腺肿的突出处等等。甲状腺结节的鉴别主要针对其性质而言，目的是排除和发现甲状腺恶性结节。

1.1 病史及临床表现 在儿童期出现的甲状腺结节的恶性程度相对较高，其恶性率为成人的2倍，＞60岁以上的男性孤立结节癌的发生率高；男性甲状腺单发结节中癌的发生率为女性的4～6倍，以髓样癌和未分化癌居多，而女性甲状腺癌多为分化型；青少年时期头面部、颈部接受过放射治疗者出现甲状腺结节，应警惕恶性肿瘤的可能；用甲状腺激素抑制期间甲状腺结节仍增大；结节生长迅速或近期明显增大且不伴疼痛，结节较硬，表面凹凸不平、与周围组织粘连固定，颈部淋巴结肿大，伴声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等征象，提示为恶性结节；甲状腺结节呈囊性或囊实性，直径大于4 cm，经多次穿刺抽吸仍反复复发者，高度提示甲状腺癌。

1.2 体格检查 行甲状腺触诊时，若结节肿块光滑，移动度大，可上下移动，有弹性，提示为良性结节；若结节质硬而不均匀，形状不规则，生长快速，固定，吞咽时上下活动度差，或伴有侵犯周围神经的表现如声音嘶哑、吞咽困难和(或)声嘶，或伴有颈部淋巴结肿大，高度提示为恶性结节。

1.3 影像学检查 超声检查是甲状腺结节的首选检查方法，可全面了解甲状腺实质情况，对小结节的检出较为敏感，还可协助实施细针抽吸细胞学检查。2006年美国甲状腺学会对甲状腺结节的定义为：能从周围的甲状腺实质中使用触诊和或超声检查方法分辨出来的甲状腺内可分隔的疾患。从中也表明了甲状腺超声的重要性。Morris等[3]通过研究证实，超声检查出现以下各项中的两项时，应考虑恶性的可能性：①形状不规则。②边缘模糊或界限不清。③实体回声结构。④低回声状。⑤无晕轮。⑥微小钙化灶。⑦结节内有血管模式。

1.4 细针抽吸细胞学检查(FNAC) FNAC是目前鉴别良、恶性结节的最可靠、最有价值的诊断方法，FNAC的诊断精确性平均95%[4]；超声引导下FNAC是有效而准确的方法，可使96%的甲状腺结节获得正确诊断。FNAC检查，使用细针23～25号针，抽吸出组织行细胞学检查；粗针穿刺则可取出2 cm长的组织块行病理组织学检查。如为恶性，应行甲状腺切除术，如为良性，每年随诊一次即可。FNAC的检查结果分为5类：恶性、可疑乳头状癌、不确定、良性、未能诊断。目前认为，甲状腺细针抽吸细胞学检查的结果可看作是临床诊断甲状腺结节和指导治疗的金标准，是决定甲状腺结节是否手术治疗的关键影响因素。同时对桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、甲状腺结核及甲状腺脓肿等疾病的诊断也有重要意义[5]。

1.5 其他检查手段 另外还有实验室检查、肿瘤标志物检测、CT、MRI及放射核素检查等可作为鉴别诊断的手段。目前国内仍以询问病史、体格检查及B超检查为主要检查手段，如存在恶性可能性，则加做FNAC检查。

2 甲状腺结节的治疗

2.1 良性结节 对于各种良性结节的治疗，目前并不主张进行常规的甲状腺激素抑制治疗。对于良性囊性结节，可采用细针穿刺抽吸治疗。对于高功能腺瘤可采用手术或放射治疗。

2.2 可疑恶性及恶性结节 对于可疑恶性及恶性结节应积极手术治疗，手术指征包括：①可疑恶性结节。②恶性结节。③实性结节或囊样变结节多次FNAC取材不满意者。另有学者认为对于直径大于1 cm的实质性甲状腺结节，原则上应予以切除，特别是有恶性高危因素的甲状腺结节，更应及时治疗；对于直径小于1 cm的甲状腺结节，可予以观察[6]。

[1]王焕君，高宪珍，赵翠红.良、恶性甲状腺结节的鉴别要点[J].山东医药，2008，48(38)：108.

[2]程桦.重视甲状腺结节的诊断和治疗[J].广东医药，2008，29(1)：22-23.

[3]Morris LF，Ragavendra N，Yeh MW.Evidence-based assess ment of the role of ultrasonography in the management of benign thyroid nodules[J].World J Surg，2008，32(7)：1253-1263.

[4]Moalem J，Suh I，Yang DQ.Treatment and prevention of recurrence of multinodular goiter.An evidence-based review of the literature[J].World J Surg，2008，32(7)：1301-1312.

[5]RosenbaunMA，MehenryCR.Contemporarymanagementof papillary carcinoma of the thyroid gland[J].Expert Rev Anticancer Ther，2009，9(3)：317-329.

[6]吕新生.甲状腺肿块的鉴别诊断及处理原则[J].内分泌外科杂志，2007，1(4)：217-226.