贝尔面瘫临床治疗研究概述

于金栋,张 静,曹世强,吕丽柯,刘 飚

贝尔面瘫(idiopathic facial paralysis;Bell's palsy;facial neuritis)别名 Bell麻痹;面神经炎;特发性面瘫;膝状神经节综合征;贝尔氏麻痹;贝尔麻痹。贝尔面瘫有一定的自愈性,70%～80%能够自愈,病因尚不明确。现有多种学说,关于激素治疗的地位基本确定,抗病毒药阿昔洛韦的疗效尚不肯定。贝尔面瘫是针灸中药治疗的优势病种。

1 病因与病机

贝尔面瘫系指临床上不能肯定病因的,不伴有其他体征或症状的单纯性周围面神经麻痹,以颜面部表情肌群的运动功能障碍为主要特征的一种常见病[1]。面神经管乃是一狭窄的骨性管道,正常人宽2 mm～3 mm,长 30 mm。当岩骨发育异常,面神经管可能更为狭窄而成为面神经容易受累的内在因素。临床上部分患者曾发作多次,部分直系家族成员中曾有发作,可能与骨骼结构遗传有关。另外,因面神经在面部所处的位置浅表且与咽部相处甚近,故易受冷风侵袭或急性咽部感染等影响,导致面神经的局部营养血管痉挛、缺血、缺氧及水肿,成为面神经容易受累的外在因素。目前所知Bell麻痹的诱因主要有疲劳及面部、耳后受凉后出现面神经麻痹。如乘车受冷风吹或睡眠后耳部受冷风或电风扇吹等。显然机体抵抗力下降是引起面神经麻痹的诱因之一,但Bell麻痹真正的病因并不十分清楚[2]。

其病因和发病机制有多种学说:寒冷刺激学说、缺血学说、免疫反应学说等;近25年来认为与疱疹病毒感染有关[2]。目前Bell麻痹的病因仍是临床研究的一个目标。其病变主要是面神经管内的面神经营养血管痉挛、缺血,导致面神经水肿、脱髓鞘,早期多为可逆性的神经病变,严重者轴突变性或神经完全性损伤[3]。

2 发病与自愈

Bell麻痹在15岁～45岁患者中最常见,各年龄均可发病,其发病无性别和季节的差异。除典型的周围性面神经麻痹外,Bell麻痹伴有不同程度的流泪、耳后痛、味觉减退、眼发干或听觉过敏。发病多于数小时或1 d～3 d达高峰[2],85%的患者在发病后3周内开始恢复,15%的患者在发病后(3～5)个月内开始恢复,67%的患者在3个月内能完全恢复正常[1]。Peitrsen连续25年观察了2 500例 Bell麻痹患者的自然恢复过程,发现1年后71%的患者能完全恢复,29%部分恢复,17%面肌痉挛,16%面肌出现联带运动,2%眼发涩或流泪[3]。有研究发现大于45岁后自然痊愈率随年龄增加而下降,大于60岁的患者只有33%的患者能完全恢复[1]。

3 激素治疗

因贝尔面瘫70%～80%能够自愈,所以临床医师首选非手术疗法,其核心就是早期的激素治疗。基于面神经炎症和水肿的病理改变,临床上一直应用糖皮质激素治疗贝尔面瘫,但在应用激素的疗效、给药方法和剂量等方面存在不同意见。对879例患者进行前瞻性对照研究的结果显示[4],短期大剂量激素治疗对贝尔面瘫的预后无影响,面瘫的预后仅与病变程度有关。另一方面,Ramsey[5]在Medline和PreMedline上,从 1966年—1988年的英文文献中检索了57个实验,进行Meta分析,认为皮质类固醇治疗完全性面瘫较安慰剂组和非治疗组在功能恢复和临床疗效上有统计学意义,认为激素治疗的疗效是肯定的,关键是剂量的大小。口服激素不如静脉给药效果更确切,因而推存静脉给药[1]。贝尔面瘫病理学呈现出炎症、水肿的改变,而且免疫反应学说也积极主张应用激素抗炎及抑制免疫反应,所以如无禁忌,应在发病7 d内早期应用激素治疗,泼尼松1 mg/(kg◦d)连续7 d或相当剂量的其他激素类药物。大剂量激素治疗对疾病早期疗效较好[6]。

2001年美国神经病学会(American Academy of Neurology,AAN)颁布类固醇、阿昔洛韦以及外科方法治疗贝尔面瘫的临床指南,2004年再次肯定该临床指南。为确定是否类固醇激素、阿昔洛韦及外科面神经减压在改善贝尔面瘫患者面肌功能方面有效,检索Medline1966年—2000年相关文献,并进行系统回顾和分析。使用标准证据分类模式,对每一研究进行质量分级,并比较治疗组和对照组面部功能恢复患者比例。目前指南推荐:使用类固醇激素治疗贝尔面瘫,因为缺乏足够强的Ⅰ类研究,仍不能明确肯定激素治疗对贝尔面瘫有益。基于收集的Ⅰ类、Ⅱ类研究结果及相对较轻的副反应谱,得出结论:类固醇激素是安全的,并且在改善贝尔面瘫患者面肌功能方面很可能是有效的。总结文献中口服泼尼松常用剂量为1 mg/kg,最多70 mg/d,初始剂量持续 6 d,然后接下来4 d依次递减[1]。

4 阿昔洛韦治疗

有人主张应用抗病毒药物阿昔洛韦治疗贝尔面瘫。因为缺乏Ⅰ类研究,不能明确肯定阿昔洛韦治疗对贝尔面瘫有益。然而,可获得的证据支持一个。因此,基于一个Ⅱ级研究结果及相对较轻的副作用谱,得出结论:阿昔洛韦(与泼尼松联用)是安全的,并且在改善贝尔面瘫患者面肌功能方面可能有效。总结文献中口服阿昔洛韦剂量1 000 mg/d、连用5 d至2 400 mg/d、连用7 d～10 d不等[1]。

5 针灸治疗

5.1 古籍中如何治疗贝尔面瘫 古籍中周围性面瘫针灸以袪风通络为原则,穴位应用多以手足阳明经、督脉、足少阳经穴为主,且重视头面部穴位的应用;治疗方法为针灸并用,且多用灸法,尤以小艾炷灸常用;对于辨证取穴、病程及疗程少见具体论述。有研究者应用数据提取的方法统计出了古人用经取穴及治疗方法的频次,间接反映了古人对针灸疗法中有效要素的认识和应用[7]。

5.2 贝尔面瘫是针灸治疗的优势病种 有高质量的临床研究证明针灸治疗贝尔面瘫的疗效优于西药[8]。基于近年来(2001年—2007年)针刺治疗面瘫的较高质量的 RCT文献报道得出较为可靠结论,针灸早期介入有助于缩短疗程,提高疗效,推荐使用电针或毫针刺结合灸法进行治疗;治疗疗程为每日1次,10次1疗程,20次～40次可收到满意效果[8]。针灸治疗贝尔面瘫临床上多见、预后也好,但缺乏强有力的针灸治疗贝尔面瘫的临床指南来指导临床实践,这正是针灸临床医师和研究者应该引起重视的问题[9]。

5.3 针灸治疗贝尔面瘫研究工作存在的问题 检索到的90%以上的文章未对研究目的进行明确、未对研究目的进行深入考虑、未细化对照组的每个因素,对照设计存在很明显的局限性,以致影响结果的干扰因素过多,从而使临床对照研究结果不可靠[10]。很多临床研究的质量都不高,多表现在研究设计不合理,尤其是在对照组的设立上不够体现出针灸治疗该病的优势。例如:很多临床研究文献都未详细说明随机方法、盲法的实施、分配方法的隐藏、随访情况及意向性分析等;对照组的设立中未设立阳性对照组或安慰对照组,大多是在两种或两种以上尚未肯定的疗法之间比较,降低了研究结果的可靠性,其疗效尚需进一步大样本、高质量的临床研究证实。针灸治疗贝尔面瘫的临床研究还需要高质量的多中心大样本随机对照研究的问题[11]。

5.4 如何解决针灸治疗贝尔面瘫研究工作存在的问题 循证医学和临床流行病学中可以看出,选用安慰对照和疗效确切的疗法作对照的研究设计才是合理的。但在针灸治疗周围性面瘫临床研究中,若是空白对照不符合医学伦理要求,一般不采用。可根据研究目的设立标准对照或选择公认有效的方法作为对照,而不应该是一种疗效不确定或是疗效未经验证的方法。若是针对手法的研究,对照组设立为阳性药物,对于证明针刺手法的有效性说服力较弱,可将不施手法视为空白对照或将常规手法视为标准对照。若要证明穴位特异性,对照组可选用非经非穴或旁开非穴点或穴位浅刺激。除此之外,一定要注意对照设立的原则:除干预措施以外的因素,治疗组和对照组应保持均衡[10]。目前针灸治疗周围性面瘫的临床研究越来越深入,研究质量也越来越受到重视[10]。

6 中药治疗

6.1 中药内服法 贝尔面瘫也是中药治疗的优势病种。通过对近十年中药治疗贝尔面瘫综述[12],主方以牵正散、补阳还五汤、祛风通络汤为多,还涉及防风汤、白附芎麻汤、解毒活血汤、三白五虫汤等。多用防风、全蝎、僵蚕、蜈蚣、白附子、川芎、地龙、黄芪、赤芍、当归、桃仁、红花、白芷等药。

6.2 中药外治法 通过对近十年中药外治治疗贝尔面瘫综述[13],中医外治法采用单验方,以白芥子粉、马钱子、黄鳝血、麝香粉等为多;复方多采用活血通络方、加味牵正散、益元蠲痛膏、牵正散等,多用僵蚕、全蝎、白附子、蜈蚣、黄芪、白芷、防风、冰片、乳香等药。外用敷料包括:普通材料(玻璃纸、橡皮膏、塑料制品等)和外用膏药制品(如麝香追风膏);外用药的常用黏合剂(皮肤渗透剂)包括:凡士林、松香、羊毛脂、蓖麻籽(研碎)、蛋清、白酒、香油、陈醋、上等黄酒、姜汁等。外用药常用穴位:颊车、下关、太阳、地仓、阳白、翳风、四白、厉兑、听宫、上关、牵正等。

6.3 中药治疗贝尔面瘫研究工作存在的问题 检索到90%以上中药治疗贝尔面瘫文章存在诸多问题,中药治疗贝尔面瘫的临床研究需要高质量的多中心大样本随机对照实验,这是亟待解决的问题[12]。

7 伴糖尿病患者的治疗

贝尔面瘫在糖尿病患者中的发病率较普通人群中高。大剂量激素可有效治疗贝尔面瘫,但是激素会影响糖代谢,升高血糖浓度,导致糖尿病并发症[14]。前列腺素E(Lipoprostaglanclin E,Lipo-PGE1)能改善面神经的血液循环且不影响血糖水平,现已成为治疗贝尔氏面瘫的一种新药[14]。大剂量激素和Lipo-PGE1对伴有糖尿病贝尔氏面瘫患者短期疗效,两者疗效相同[15]。针灸中药也为这类患者提供更多的选择[12]。

患贝尔面瘫糖尿病出现患侧乳突及其周围疼痛者比非糖尿病患者少,这与刘国荣等[16]报道一致。产生疼痛的机制与神经组织局部炎症反应,水肿引起神经受压有关。最近研究显示[17],血糖升高与神经传导速度下降成正比,而且病程长短,血糖控制水平均对运动、感觉神经传导速度有明显影响。因而引起对疼痛刺激感知减退,出现糖尿病组感知耳周疼痛少的现象[18]。

8 影响疗效及预后的因素

影响疗效的主要因素包括:①基础病,如高血压、糖尿病、冠心病、高黏血症,伴有糖尿病、高血压等基础疾病时预后更差[19,20]。②滥用滥停激素[20]。③失治,病程长[20]。④损伤程度和部位,病变程度越重,预后越坏[20]。⑤体质因素。年龄越大,恢复越慢[21]。

9 预后的判定

预后判定的根据,①肌电图,检测面神经兴奋阈值和复合动作电位能估计预后[22]:经传导速度测定,对鉴别面神经是暂时性传导障碍,还是永久性失神经支配有帮助;面神经传导速度测定对于早期判断面神经炎的预后评估有重要价值,与王维治等[23]得出的结论基本相符。波幅下降在健侧的30%以上,一般恢复时间(1～2)个月,波幅在健侧的10%～30%者,恢复时间为(2～8)个月。可能有并发症,波幅在10%以下者,恢复时间为(6～12)个月,可伴有面肌痉挛等联带运动。潜伏期的延长,代表神经损害主要为脱髓鞘病变,所以预后较好,而波幅的下降反映轴索的损害,如果轴索损害严重,则预后较差[22]。②皱眉,通过目测,皱眉动作出现得越早,面神经功能可能恢复得越理想[24]。③瞬目反射,瞬目反射是脑干反射的一种,反射弧由三叉神经、面神经和脑干构成,在这个反射弧中任何一部位发生病变都可使各波的潜伏期延长甚至消失[24]。④开始恢复时间,Bell麻痹的早期多为可逆性的神经病变,若麻痹在病程10 d内开始恢复,无须任何治疗也能自愈[1]。有后遗症的患者,多数在病程的第10天后才开始康复治疗,面神经可能已经发生变性或损伤[1]。

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