老年患者腹腔镜下胆囊切除术的全麻体会

薛萍

（吉林省白山市通化矿业集团总医院麻醉科，吉林白山 134300）

腹腔镜下胆囊切除术具有手术创伤小、安全、简单，术后恢复期短，术后疼痛时间减少等优点，已在临床广泛开展，并且随着人口老龄化，做此类手术的老年人也逐渐增多，鉴于老年人的生理特点和腹腔镜手术的特点，麻醉方法有一定的特殊性。本文总结我院2009年1～9月65例老年患者在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术的麻醉体会，现总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组65例，其中男37例，女28例；年龄60～85岁；体重50～85 kg；ASAⅠ～Ⅲ，均行腹腔镜下胆囊切除术。 65 例中，有不同程度的高血压、冠心病及心电图异常者25例，合并糖尿病12例，有慢性支气管炎10例，脑梗死3例，脑血栓2例。

1.2 麻醉方法与监测

所有病例全部采用全身麻醉+气管插管，患者进入手术室以后，开通静脉通道，监测心电、血压、脉搏氧饱和度、呼吸频率和呼气末CO2分压。全麻诱导：先静点芬太尼0.05～0.10 mg，静推顺式阿曲库铵1mg，间隔3 min后，静推丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，患者入睡后静推司可林1～2 mg/kg，肌松完全后，插入7.0～7.5气管导管，听诊确定导管位置后，开始机控呼吸，同时静推顺式阿曲库铵0.1 mg/kg；术者开始消毒时，静推芬太尼0.05～0.10 mg，静脉麻醉维持用丙泊酚与瑞芬合剂持续泵入，吸入低浓度的异氟醚。胆囊切除后，停止吸入异氟醚，同时开大氧流量“吹肺”，撤离腹腔镜时停止静脉麻醉药。当观察到患者有微弱的自主呼吸时，停机控、人工辅助呼吸，自主呼吸恢复良好，开始吸痰，符合拔管指征后拔气管导管，待患者一切生命体征平稳后送回病房。

2 结果

老年人在全麻下行腹腔镜胆囊切除手术，诱导期因丙泊酚、芬太尼、顺式阿曲库铵之间有协同作用，1/2以上的患者出现不同程度的血压下降、心率减慢，经过静推麻黄素10～20 mg或阿托品0.25～0.50 mg均得以纠正。对于术中因需要用CO2形成气腹而导致的CO2蓄积，通过开大氧流量、增加呼吸频率可得到改善。术中有5例患者出现偶发室性期前收缩，给予利多卡因50 mg静推后好转；对于3例频发室早患者除静推利多卡因50 mg外，还给予0.1%利多卡因静脉滴注维持治疗；有9例高血压和心肌缺血明显的患者用硝酸甘油0.5 μg/（kg·min）和多巴胺 1～3 μg/（kg·min）治疗后改善；有 2 例慢性支气管炎的患者在插管后听诊双肺有明显的哮鸣音，给予氨茶碱5 mg/kg稀释后缓慢静注以后好转。本组患者术中出血量均少于100 ml，均未输血，65例患者麻醉效果满意，顺利完成手术，术毕苏醒迅速，术后随访无麻醉后并发症。

3 讨论

60岁以上的老年人，从麻醉角度看，器官功能减退、伴发病增多、对药物的反应有所不同，具有较低的麻醉耐受力。老年患者既有生理功能上的改变，还有伴发病以及外科性疾病的损害，加上麻醉及手术的打击，情况往往复杂，故术前应充分了解病情及生理功能的不足，并设法改善病情，增进生理功能，只有这样，麻醉才能安全有效地完成。老年患者腹腔镜下胆囊切除手术以切口小、手术时间短、术后疼痛较轻及患者日常活动能力恢复更快等优势给老年人带来很多益处。目前，全麻控制呼吸是腹腔镜手术最为安全的麻醉选择。合适而谨慎的全麻，其安全性与局麻并无不同。在安全的前提下，患者可不经受紧张、焦虑的精神煎熬，故容易为患者所接受；又因控制呼吸的应用及气道通畅的维护，患者无低氧危险；适量的肌松剂又使手术能平稳进行，不受肌肉紧缩的干扰。近年来全麻药的进展、监测手段较为完善，而且随着对腹腔镜下胆囊切除手术的老年患者生理病理变化认识的不断深入，一些有不同程度其他疾病的患者也能较安全地接受手术。

鉴于该手术的要求和老年患者的生理特点，在围术期维持稳定的血流动力学，尽量减小对生理功能的干扰，对全麻提出了较高的要求，一般以能保持气管插管、并能耐受控制呼吸即可，手术操作时，无躯体活动及生命体征剧烈波动，就较为合适，不必太深。针对这些要求，笔者除了在术前做好充分的准备外，在麻醉诱导和维持过程中选择起效快、作用时间短、代谢快的静脉麻醉药丙泊酚和芬太尼，对心血管功能较差的患者应避免应用直接抑制心肌的麻醉药，选择更为有利扩血管为主的麻醉药，如异氟醚，即使大剂量使用亦不释放组胺，不影响血压，通过霍夫曼消除快速代谢的肌松药顺式阿曲库铵等。对于术中出现的各种异常变化，密切监测，及时处理，根据手术步骤适时停药，使患者苏醒迅速，避免迟发型呼吸抑制等麻醉后不良反应。此外，在患者自主呼吸恢复良好、意识尚未恢复之前进行吸痰，既减轻了患者的不适感，又可避免清醒患者因吸痰刺激而出现生命体征的剧烈波动。

综上所述，该麻醉方法用于行腹腔镜下胆囊切除术的老年患者是一种比较安全的麻醉方法。

[1]谢伯樟.实用麻醉技术[M].上海:上海科学技术出版社,2001:800-888.

[2]Miller R.米勒麻醉学（中文版）[M].6版.北京:北京大学医学出版社,2007:2303.

[3]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:56-57.

[4]罗爱伦,安刚.麻醉相关药物手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,1999:123.

[5]方英.老年患者腹腔镜胆囊切除术的护理进展[J].上海护理,2009,9(1):70-73.

[6]向强,王力甚,罗爱林,等.硬膜外阻滞复合全麻在老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术的应用[J].临床麻醉学杂志,2005,21(4):61-63.

[7]周林萍.尹美英.腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会[J].医学理论与实践,2007,20(9):1055.

[8]尹光芬,杨继武.腹腔镜胆囊切除术麻醉体会[J].局解手术学杂志,2004,13(6):382-383.