两种掩蔽方法在纯音骨导听阈测试中的应用

董 栋，高 明，李赞峰，史向红

（郑州人民医院耳鼻咽喉科，河南郑州 450003）

纯音听阈测听结果的准确性受多方面因素的影响，其中最重要的就是在测试过程中如何正确使用掩蔽。概言之，当发生了交叉听力时则需进行掩蔽，而由于骨导听阈测试时所有测试频率的耳间衰减值最小为0 dB[1]，故骨导听阈测试时，均应进行掩蔽。只有准确测得骨导听阈，才能通过气骨导差值来区别耳聋性质，进而选择中耳手术的术式及评估预后。因此，骨导听阈测试是听力评定基本内容的重要部分。本研究通过对20例耳科正常青年人及109例有不同性质听力损失的患者分别应用平台法和阶梯法两种掩蔽方法进行骨导听阈测试，以对两种不同的骨导掩蔽方法进行比较，为临床测试提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年11月～2009年7月在我科实习的医学院校学生20人40耳，为耳科正常青年人，所有人均无耳科疾病病史，鼓室导抗图正常，镫骨肌声反射阈正常，双耳气导听阈5～15 dB HL。另结合耳内镜检查和声阻抗检查，收集我科听力室同一时段测试的患者109例，包括：双耳均无传导障碍的患者34例；一耳正常，另耳为传导性聋的26例；一耳正常，另耳为混合性聋19例；双耳均为传导性聋12例；双耳均为混合性聋8例；一耳传导性聋，另耳混合性聋10例。

1.2 测试方法

全部对象均以Madsen公司产MIDIMATE-622听力计测试气、骨导听阈，听力计使用前经过计量局校正符合国标GB4854和GB11669规定。听力室噪声强度＜30 dB。所有受试者先按国标GB/T16403-1996的规定的上升法进行气导听阈测试。骨导听阈测试先按Hood平台法进行掩蔽，以5 dB一档增加掩蔽噪声进行测试，休息30 min后再次按阶梯法掩蔽进行测试[2]。 分别记录两次测试 0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz各倍频的骨导听阈（dB），最终掩蔽级（dB EML）和进行骨导听阈测试的总时间（minute）。

2 结果

从骨导听阈、最终掩蔽级和测试时间3个方面对二者进行评价，结果如下：

2.1 骨导听阈

采用配对 t检验，分别比较 0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz各倍频两种方法测得的骨导听阈，t值分别为1.385、0.694、0.694、0.806、0.806。 由此可知，0.25～4.00 kHz 各倍频两种方法测得的骨导听阈比较，二者无显著性差异（P>0.05），认为两种方法检查结果相同，二者均为骨导听阈测定的有效掩蔽方法。

2.2 最终掩蔽级

采用配对 t检验，分别比较 0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz各倍频两种方法的最终掩蔽级，t值分别为0.249、0.960、0.123、0.291、2.110。 由此可知，0.25～4.00 kHz 各倍频两种方法的最终掩蔽级比较，二者无显著性差异（P>0.05）。两种方法最终有效掩蔽级无显著性差异，即认为无论应用何种方法掩蔽，均不会因为掩蔽噪声相对较大而对受试者造成额外的伤害。

2.3 测试时间

采用配对t检验，比较两种方法骨导测试所耗时间，平台法为[（14.0±4.0） min]，阶梯法为[（12.0±3.9） min]，二者比较有显著性差异（t＝4.174，P＜0.05），平台法测试时间较长。

3 讨论

骨导听阈测试之目的，在于直接了解耳蜗的听敏度，使刺激声绕过外耳及中耳，直接作用于耳蜗，从而与气导阈值比较，确定听力损失之类型。当有传导障碍时，临床医师常以骨导听阈作为确定感音神经系统完整性的基本资料。因此，骨导听阈测试是听力评定基本内容的重要部分。但实际上，骨导是一种极为复杂的听觉现象，骨导测试受许多因素的影响，因而测试结果的准确性很难评估，而且中枢掩蔽现象的存在使骨导测试更为复杂[3]。

在纯音测听中，当双耳听阈差别达到一定程度时，加在测试耳的纯音超过耳间衰减和非测试耳骨导听阈之和时，声波就会通过颅骨传达到对侧，从而在非测试耳引起交叉听觉（cross hearing），出现影子听力（shadow hearing）；有时声音也可由耳机的金属头带传导至对侧，因而掩蔽是纯音听阈测听中的必要环节。骨导听阈测试时，所有测试频率的耳间衰减值最小为0 dB，故骨导听阈测试时，均应进行掩蔽。关于骨导掩蔽声的强度及掩蔽方法，历史上国内外学者提出了一些计算公式及掩蔽步骤，其中，经典的Hood平台法被广为推崇[4]，阶梯法也有广泛的应用。本实验结果表明，用阶梯法和平台法进行掩蔽，检查结果相同，二者均为骨导听阈测定的有效掩蔽方法，并且两种方法最终有效掩蔽级无显著性差异，即认为无论应用何种方法掩蔽，均不会因为掩蔽噪声相对较大而对受试者造成额外的伤害。在实际应用中，平台法在建立平台和确定阈值时，掩蔽噪声以5 dB为步距递增，每一个频率骨导听阈的测定，均需受试者多次作出反应进行配合才能获得；测试时间较长，受试者反应次数多，易感到疲惫和烦躁；老年、文化程度低和同时伴有眩晕等前庭系统症状的患者更不易配合。而阶梯法掩蔽噪声递增的步距大，在为数不少的情况下第一步初始掩蔽级的噪声就可以确定阈值，因为在这些情况中，阶梯法初始掩蔽级的噪声就正好处在平台法的“噪声平台”内（最小有效掩蔽级和最大有效掩蔽级之间）。因此，节省时间，减少了患者配合的次数。

在掩蔽过程中如果加在非测试耳的噪声超过耳间衰减和测试耳骨导听阈之和，就会传到测试耳，产生过度掩蔽（over masking）。理论上，当最小掩蔽级与最大掩蔽级相差很小时，则须用平台法[2]。因为此时阶梯法掩蔽噪声递增的步距大，很可能第一步初始掩蔽级的噪声就超过了最大掩蔽级，从而造成过度掩蔽，获得错误的测试结果。

在实际工作中，当一耳或双耳的气骨导差值等于或超过耳间衰减值的两倍时，无论应用平台法还是阶梯法来掩蔽非测试耳，均不能获得真实的听阈，因为平台期不会出现[5]。也就是说，当传导性听力损失超过耳间衰减值的两倍时，会出现过度掩蔽，这样就无法确定究竟是哪一侧耳对测试信号产生了反应，这种情况称作“掩蔽难题”。目前，解决掩蔽难题最有效的办法是使用插入式耳机，因为插入式耳机的耳间衰减值明显大于压耳式耳机。在面临掩蔽难题而又必须使用掩蔽的情况下，使用插入式耳机进行掩蔽测试为一种理想而实用的选择[6]。

本研究结果表明，平台法和阶梯法均为纯音听阈测听中加掩蔽获得骨导听阈的有效方法。一般而言，阶梯法耗时较短，患者更易于配合；但当最小掩蔽级与最大掩蔽级相差很小时，则必须用平台法才有可能获得正确的结果。二者各有长短，在临床工作中应根据实际情况进行取舍，灵活应用。此外，骨导是一种极为复杂的听觉现象，不同频率的骨导的经颅衰减，中枢掩蔽现象以及插入式耳机的应用等问题在一定程度上影响测听结果的准确性，尚有待进一步研究。

[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:711.

[2]Katz J.临床听力学[M].5版.韩德民,译.北京:人民卫生出版社,2006:116-118.

[3]曾祥丽,龚树生,钟乃川.纯音骨导听阈测试的掩蔽问题[J].临床耳鼻咽喉杂志,2004,18(4):204-206.

[4]Silverman CA.Bone-conduction measurement[M].California:Academic Press Inc,1991:24-26.

[5]李剑挥,杨伟炎,郗昕.言语测听中的掩蔽问题[J].听力学及言语疾病杂志,2009,17(2):115-117.

[6]Dean MS,Martin FN.Insert earphone depth and occlusion effect[J].Am J Audiol,2000,9(2):131-134.