慢性肾衰竭患者合并急性左心衰50例临床分析

戴尊收

（山东医专附属医院肾内科，山东临沂 276004）

慢性肾衰竭患者由于血液透析不充分、高血压控制不良、贫血、代谢性酸中毒和高钾血症等易合并急性左心衰，如不紧急处理，易死亡，急性左心衰是慢性肾衰竭患者的主要死因之一。现将我院2005年5月～2008年10月共治疗的50例慢性肾衰竭患者73例次发生急性左心衰进行分析，探讨慢性肾衰竭患者并发急性左心衰的危险因素，以便纠正这些危险因素，使慢性肾衰竭患者少发生或不发生急性左心衰。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50 例患者均为我院住院透析患者，其中，男性29例，女性21例；年龄15～72岁。原发病：慢性肾小球肾炎32例（64%）（其中IgA肾炎9例），糖尿病肾病6例（12%），高血压肾损害 3例（6%），多囊肾 4例（8%），狼疮性肾炎 2例（4%），药物性肾损害3例（6%）（其中马兜铃酸肾病2例，庆大霉素致肾损害 1例）。 发作时体温（T）＞38.0℃ 7例次（2.33%），呼吸（R）30～50 次/min，血压（BP）（180～230）/（110～151）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率（HR）130～150 次/min，血红蛋白35～98 g/L，血肌酐 560.2～1357.05 μmol/L，CO2CP 9～15 mmol/L，血钾＞6.5 mmol/L 6 例次（8%），血钙 1.70～1.98 mmol/L，血磷1.62～3.32 mmol/L。血液透析间隔 3～15 d。

1.2 临床表现

患者表现为水肿出现或加重、阵发性咳嗽、胸闷、大汗淋漓、端坐呼吸、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、心动过速等，阵发性咳嗽 69例次（95%），胸闷73例次（100%），大汗淋漓50例次（68%），端坐呼吸63例次（86%），呼吸困难73例次（100%），咳粉红色泡沫样痰 11例次（15%）；呼吸急促（30～50次/min），血压增高[（180～230）/（110～151） mm Hg]，心率增快 （130～150次/min），双肺呼吸音粗，可闻及干、湿啰音，下肢水肿或腰骶部水肿58例次（80%）。

1.3 抢救方法

常规给予坐位，持续吸氧，5%碳酸氢钠注射液150～250 ml静滴，给予呋塞米60～80 mg静推，二羟丙茶碱0.25 g加入液体静推，去乙酰毛花苷0.2 mg加液体缓慢静推，硝普钠50 mg加液体避光持续静脉泵入（根据血压调整泵速），使血压在（120～150）/（80～100） mm Hg，咳粉红色泡沫样痰者给予吗啡3～10 mg静推。 大多数（97.6%）患者 30～45 min病情缓解，再行血液透析治疗，急性左心衰完全缓解。有感染者心衰纠正后给予抗生素抗感染。

2 结果

50 例患者抢救73例次，成功抢救71例次，成功率为97.6%，经上述治疗后大多数患者胸闷、呼吸困难明显减轻，可平卧，血压下降，肺部啰音明显减轻或消失，心率减慢，心衰纠正或减轻。

3 讨论

3.1 血液透析不充分

我院血液透析患者由于经济原因多不规律地行血液透析，透析间隔期间如不注意控制饮水，易导致水钠潴留，诱发心衰发生。对于不规律血液透析的患者，尽量让其规律血液透析。血液透析患者易发生少尿或无尿，如果透析间隔时间长，透析间隔期间不注意控制饮水，易导致水钠潴留，诱发心衰发生，如有明显水钠潴留，对于血液透析的患者，利尿剂效果差，需要血液透析超滤脱水。尽量告知不规律血液透析的患者要低盐饮食（＜3 g/d）及限制饮水，尽量让其规律血液透析，并告知不规律血液透析的危害。

3.2 高血压控制不良

慢性肾衰竭患者的高血压绝大多数属于容量依赖型，少数属于肾素依赖型，即大多数与水钠潴留有关，而由肾素-血管紧张素活性增高而致者为少数。高血压参与了慢性肾衰竭（CKD）患者左心室肥厚（LVH）的发生和发展。而在我国高血压有效控制（≤130/90 mm Hg）者仅为6.9%。高血压不仅是肾衰竭的后果，血压控制不良也可以加重慢性肾衰竭，形成恶性循环，血压增高可以诱发心衰发生，心衰发生后血压会进一步增高。良好地控制血压可以预防慢性肾衰竭患者发生心衰，发生心衰后迅速降压也有利于心衰控制。

3.3 贫血

贫血是慢性肾衰竭患者发生左心室肥厚和心力衰竭的独立危险因素。当肌酐清除率（Ccr）＜30 ml/min后患者即可以出现贫血，并对心血管疾病发生不利影响，随着肾小球滤过率（GFR）的进一步下降，贫血逐渐加重。已有研究资料证实，血红蛋白每下降5 g/L，即可显著增加LVH的进展，严重贫血（血红蛋白＜30 g/L）可导致贫血性心脏病的发生。许多研究证实，使用促红细胞生成素（EPO）使红细胞压积（HCT）达30%以上，血红蛋白在110～130 g/L可显著减少心脏负荷，防止心衰的发生。在我国，尽管72%的慢性肾衰竭患者接受EPO治疗，但仅有14%的患者的血红蛋白达到了靶目标治疗值（≥110 g/L）。

3.4 代谢性酸中毒、高钾血症

慢性肾衰竭患者的代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小管分泌H+的功能缺陷和肾小管制造NH4+的能力差，造成代谢性酸中毒，严重时可有心衰发生。慢性肾衰竭患者血液透析时少尿或无尿，进食含钾高的食物或水果，易导致高钾血症的发生，代谢性酸中毒又可加重高钾血症，高钾血症可导致严重的心律失常，诱发心衰发生。慢性肾衰竭患者纠正代谢性酸中毒和高钾血症可以预防或治疗心衰。

慢性肾衰竭患者由于白细胞功能异常，免疫功能特别是细胞免疫功能下降，易并发呼吸道、消化道和泌尿系统等的感染，尤其是肺部感染，易诱发心衰发生，平时应注意预防各种病原体感染，如有细菌感染应及时应用抗生素。

慢性肾衰竭患者随着肾功能的减退，血磷升高，血钙降低，甲状旁腺激素水平增高。用含钙的磷结合物降低磷的吸收，用活性维生素D抑制甲状旁腺激素的分泌，都可以导致血管钙化。血管钙化已被证明是一个独立的加重动脉硬化的确定因素，动脉硬化可以引发血压增高、左心室肥厚，导致慢性肾衰竭发生心血管疾病乃至发生心衰，纠正钙磷代谢紊乱，减轻继发性甲状旁腺激素分泌亢进，可以预防或治疗慢性肾衰竭发生心衰。

慢性肾衰竭患者发生急性左心衰的潜在危险因素为血液透析不充分、高血压控制不良、贫血、代谢性酸中毒和高钾血症、感染、钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺分泌亢进、动脉钙化、容量负荷过多等因素。去除这些因素可以预防和治疗慢性肾衰竭患者发生急性左心衰。

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