抗高血压药的合理应用

刘 文，张广求，孙爱华

（湖北省黄冈市中心医院药剂科，湖北黄冈 438000）

高血压是一种常见的心血管疾病，以动脉血压增高为临床主要表现。血压升高，常伴有头晕、头痛、失眠等症状，更严重的是由于血压持续升高促使小动脉硬化，会引起脑血管意外、心力衰竭和糖尿病等。随着人们生活方式的改变和社会日益老龄化，高血压的发病率呈逐年上升趋势，可供临床上使用的药物品种已达100多种[1]。合理使用抗高血压药，不仅可使过高的血压下降，改善症状，而且可减少并发症的发生，降低死亡率。

1 常用的降压药

1.1 利尿药

常用药有氢氯噻嗪、呋塞米、螺内脂、氨苯喋啶等。通过减少血容量，有效降低血压，并减轻体重。降压作用平稳缓慢，持续时间相对较长，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压患者中有较强的降压效果，对预防心、脑血管并发症效果较好[2]。

1.2 β受体阻滞剂

如普萘洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔，具有预防心肌梗死复发的作用。对冠心病患者，可改善运动耐量，减少冠心病发作次数，改善长期预后，预防猝死。主要用于中、青年高血压或合并心绞痛的患者，对老年人高血压疗效较差。

1.3 钙拮抗剂

常用药有硝苯地平（心痛定）、氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）等。通过舒张小动脉平滑肌，降低外周阻力而发挥较强的降压效应，作用持续时间长，对中、重度高血压和老年人高血压有较好的疗效。钙拮抗药有利于降低糖尿病患者心血管疾病和脑卒中发生率，是治疗高血压合并肾病的常用药物[3]。因其同时具有抗心绞痛作用，对伴有心绞痛的高血压患者也较适用。

1.4 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

常用药有卡托普利（开博通）、依那普利、苯那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）、培哚普利（雅施达）等。无中枢和植物神经系统作用，因而无嗜睡、精神抑郁、疲劳等副作用，不引起体位性低血压。降压作用起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达到最大作用，限制钠盐摄入或合并使用利尿药可使起效迅速和作用增强。在降压的同时，对心、脑、肾脏具有保护作用，可用于各种程度的高血压，特别适用于高血压合并心脏功能不全、心肌梗死、糖尿病以及肾脏损害有蛋白尿的患者[4]。

1.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

如氯沙坦、替米沙坦、伊白沙坦等。降压作用起效缓慢，平稳增强，一般在6～8周才达最大作用，同时限制钠盐摄入或合并使用利尿药可使起效迅速和作用增强。本类药物不仅是优秀的抗高血压药，而且对与高血压相关的脑卒中、心肌梗死、动脉粥样硬化、糖尿病等有许多益处[5]。

2 抗高血压药的合理应用

2.1 根据病情选用药物

轻度高血压患者症状不明显，可首先采取控制体重、用低盐低脂肪饮食、适当运动等措施，不能奏效时，可选用温和降压药如利血平、氢氯噻嗪等。中度高血压如上述药物疗效不明显时，可选用普萘洛尔、可乐定、肼屈嗪等或与上述药物联合应用。重度高血压可加服胍乙啶。高血压危象可静注利血平或静滴硝普钠。对肾素偏高的高血压，可用普萘洛尔、卡托普利。

2.2 合理的联合用药

抗高血压药长期单独使用，常会引起耐受性，加大剂量又易导致不良反应，为此，常将数种药物联合应用。联合用药中，二联用药以钙拮抗剂与β受体阻滞剂联合应用最多，其次为ACEI与β受体阻滞剂联合[6]。合理的联合用药应该是降压有协同作用，不良反应抵消或减轻。如普萘洛尔、可乐定有减慢心率的作用，可以纠正血管扩张药肼屈嗪所引起的反射性心率加快；可乐定、肼屈嗪有水钠潴留作用，合用利尿药可克服这一缺点。氢氯噻嗪与螺内脂合用可以纠正电解质失衡。不宜将同类药物联合应用，如可乐定与甲基多巴都能使血容量增加，合用将导致降压作用减弱；利血平和胍乙啶都能使心率减慢，合用将导致心动过缓。

伴有心悸或情绪激动者，宜用利血平；合并脑血管功能不全者应慎用胍乙啶，避免降压过快及引起体位性低血压；合并心力衰竭者用利尿药、卡托普利、硝苯地平、哌唑嗪等作用缓和而不使心率加快的药物，不宜用普萘洛尔和胍乙啶；伴有窦性心动过速者宜用普萘洛尔；合并心绞痛者宜用硝苯地平、普萘洛尔；合并精神抑郁者不宜用甲基多巴或利血平；合并支气管哮喘者不宜用普萘洛尔；合并肾功能不全者宜用卡托普利、硝苯地平；合并消化性溃疡者宜用可乐定，不宜用利血平；合并糖尿病或痛风者不宜用氢氯噻嗪，以免加重病情。

2.3 不合理用药的表现

炎热的夏季，是高血压病情加重或出现并发症较多的季节。由于温度较高，血管扩张，血流阻力减少，血压下降，部分患者的血压甚至可接近正常，应告诉患者，切不可因此而停止服用降压药。有的患者在应用抗高血压药治疗一段时间后，血压降至正常即自行停药或减药，结果血压又反弹升高，由于血压较大幅度的波动，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，甚至危及生命。

3 提高患者用药依从性

3.1 一般用药指导

3.1.1 应根据病情的严重程度、血流动力学的障碍程度以及其他主要病情，选用最适宜的药物和剂量，实行用药个体化[7-8]。

3.1.2 药师应提供良好的药学服务，耐心对患者进行抗高血压药的用药教育，指导患者合理用药。抗高血压药只能控制血压，但不能彻底根治，必须坚持长期服用。无论使用何种降压药物，均应从小剂量开始，逐步增加剂量，以增加患者对常用剂量的适应性并减轻毒副作用。千万不能凭主观感觉服药，觉得头痛、头晕了就服两片，感觉尚好就停止服药。这样容易造成血压的剧烈、频繁波动，不仅不利于血压的控制，还会加重损害心、脑、肾等重要脏器[9-10]。不要突然停药或频繁换药，更不能凭主观感觉随意添加药物。在夏天可适当减少服药剂量，服药血压下降后，可采用维持量，继续服药，选用长效降压药。

3.1.3 告诫患者，不可擅自增加用药剂量，降压速度不宜过快，因为血压骤降会引起心肌缺血、脑血管意外和急性肾功能衰竭。应平稳降压，一般用药治疗3～6个月内达到血压控制目标值。中度及重度高血压只要将血压降到接近正常血压即可，不必强求降至正常水平。

3.1.4 值得注意的是，长效降压药如硝苯地平控释片、非洛地平缓释片不能掰断或嚼碎服用，因为这样会加快释放药物的速度，使血药浓度突然升高，增加药物的毒副作用。

3.2 指导用药时间

为有效控制血压，应指导患者掌握正确的服药时间，不能采用1日3次的服药方法。血压在24 h内并非恒定，存在着自发性的波动，夜间睡眠状态时，血压最低。如果白天忘记服药，到临睡前再补服降压药很危险，特别是老年患者容易诱发缺血性中风。 血压在上午 9∶00～11∶00 和下午 3∶00～5∶00 最高，药物的作用一般是在服药后半小时出现，2～3 h达到高峰。建议使用长效降压药，降压作用温和平稳，如北京降压0号片、非洛地平缓释片等，每天只需服药1次，药效持续24 h以上，最好在早上7∶00左右服；每日服2次的宜在下午2∶00再补充1次，如硝苯地平控释片血药浓度可平稳维持14 h，每日只需服药2次，无多次给药引起的血药浓度波动，不良反应大大减少，且价格适中[11-13]。

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