经尿道前列腺切除术中致应激性溃疡1例

单华

（黑龙江省大庆市第四医院麻醉科，黑龙江大庆 163712）

现将我院1例经尿道前列腺切除术中致应激性溃疡患者的临床资料总结报道如下：

1 临床资料

患者，男，77岁，体重 70 kg，身高 172 cm，因“尿频伴进行性排尿困难6年余”入院。B超：前列腺肥大。拟择期行经尿道前列腺切除术（TURP）。既往患高血压2年，一直服用降压药，未服用阿司匹林、消炎痛等药物史。查体：体温36.2℃，血压 140/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 84 次/min，呼吸17次/min，血常规、电解质正常。心电图示：窦性心律，心电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，为不正常心电图。心脏B超：心律失常，左室室壁向心运动不协调，左室舒张功能减低，主动脉瓣钙化伴少量返流。诊断为：冠心病，心律失常，完全右束支传导阻滞，高血压Ⅱ级。治疗：消心痛10 mg，3次/d口服，倍他乐克12.5 mg，3次/d口服。肝肾功能正常，胸部X线示：支气管炎。

患者禁食12 h后入手术室，选择腰麻-硬膜外联合麻醉方法，L3-4间隙穿刺顺利，脑脊液流出后缓慢注入0.5%布比卡因2 ml，向上置管3～4 cm，平卧，调整平面在T10～S5。咪唑安定 2mg静注，安静入睡。术中血压维持（120～130）/（60～70） mm Hg，每间隔40分钟追加0.5%罗哌卡因5 ml。手术进行2.5 h时患者出现呕吐，呕吐物为淡咖啡色液体约30 ml，速吸引，头偏向一侧，BP 90/60 mm Hg，HR 98 次/min，SpO291%，已输入乳酸林格注射液500 ml，明胶1000 mg，输血400 ml。手术进行4 h时，患者再次呕吐深咖啡色浓稠液体约50 ml，BP 76/40 mm Hg，HR 51次/min，SpO274%，迅速清理呼吸道分泌物，面罩吸氧，麻黄碱 10 mg静注，BP 101/70 mm Hg，HR 98次/min，SpO296%，双肺呼吸音清，唤之睁眼，患者表情淡漠，言语表述不清。手术继续，其中偶有躁动，追加咪唑安定1～2 mg以镇静。术中持续输注膀胱灌洗液约22袋 （3000 ml/袋，每100 ml含5 g甘露醇），静点：生理盐水200 ml+10%氯化钠注射液60 ml以纠正低钠低氯血症，分次静脉注射呋塞米60 mg以利尿，防止水中毒。整个手术持续约5 h。

手术结束，患者整个腹部隆起，腹胀严重，腹壁僵硬[1]，术者怀疑是膀胱穿孔灌洗液入腹腔所致，用腰穿针穿刺右下腹反复回吸无液体才稍有放心。下胃管给予胃肠减压吸出少量气体及约50 mg咖啡样浓稠液体，腹胀稍缓解。术中出血量约1000 ml，尿量700 ml。共输液：乳酸林格注射液1000 ml，明胶 1500 mg，“O”型血 400 ml，生理盐水 200 ml+10%氯化钠注射液 60 ml，送返病房。术后查：WBC 3.8×109/L，RBC 3.42×1012/L，Hb 110 g/L，隐血（阳性），血钠 128 mmol/L，血氯 85 mmol/L，请消化内科会诊，诊断为上消化道出血、低钠低氯血症。处理：0.5%氯化钠溶液250 ml+奥美拉唑40 mg静点，5%葡萄糖溶液250ml+止血敏2g+止血芳酸200mg静点，生理盐水200ml+10%氯化钠注射液60 ml静点，呋塞米20 mg静脉注射。术后第2天，患者状态明显好转，腹软，胃内无出血，离子化验正常，术后第4天撤掉胃管。

2 讨论

应激性溃疡是指胃十二指肠的急性表潜性黏膜糜烂和溃疡，多见于严重创伤、失血性休克、大手术、败血症、慢性肺衰竭、多器官衰竭等危重病症。也常见于服用非甾体性抗感染药如阿司匹林、消炎痛以及酒精或大量长期应用肾上腺皮质激素的患者。在择期手术的术中很少见[2]。此患者未服用非甾体性抗炎药物史，故排除药物所致。

患者为高龄且合并高血压，且手术时间超长，术中持续失血量累计达1000 ml（患者眼睑、指甲苍白）致创伤较大，灌洗液长时间大量冲洗通过损伤的创面血管或静脉窦被吸收入血致细胞外液被稀释、低渗。虽然术中输注了高渗盐，但通过术后离子检测可知患者仍处于低钠低氯，即低渗状态，从而致溶血、凝血障碍、黏膜受损[3]、缺血[4]，导致应激性溃疡的发生。

本文中经尿道前列腺切除术中致应激性溃疡的原因总结如下：①此类手术在我院刚刚开展，术者对其操作不是很熟练，致使术中出血多、术时长、创伤大；②医院缺乏及时的监测设备，如血气分析仪等，不能及时反应术中电解质情况，对于术中出现的低渗及水中毒不能及时发现，仅凭临床经验和估测来纠正离子紊乱是远远不够的；③术者及麻醉医生工作经验不足，对于出现的应激性溃疡没有及时诊断和处理；④消化性溃疡一旦发生，死亡率达50%[5]。故当怀疑应激性溃疡发生时，应及时处置：纠正电解质紊乱；纠正凝血机制紊乱；输新鲜血液；持续胃肠吸引，抽空胃液和反流的胆汁；给抗酸药甲氰咪呱和止血药；用冰盐水洗胃等。及时有效地加以控制可避免更为严重后果发生。

[1]谢荣,杨拔贤.现代临床麻醉和重症监测治疗手册[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998:217-218.

[2]赵建霞.前列腺电切术后并发应激性溃疡1例[J].中华医药文萃,2004,1(1):41.

[3]刘淑艳.前列腺电切术后并发症的原因分析与预防[J].中华现代护理学杂志,2005,2(18):139.

[4]朱祥,杨敬进.前列腺切出术后并发急性应激性溃疡7例临床分析[J].辽宁医学杂志,2005,19(1):120.

[5]孟承伟.外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1998:436-437.