椎弓根螺钉联合接棒内固定治疗胸腰段脊柱骨折的临床观察

严伟

（河南省信阳市中心医院骨科，河南信阳 464000）

胸腰段脊柱骨折临床常见，由于所受暴力较大，多合并脊髓神经损伤。胸腰椎骨折及脱位易造成脊柱失稳，早期手术减压复位内固定有助于恢复椎管有效容积和脊柱生物力学的稳定性，及时、彻底地解除神经压迫，利于脊髓神经功能恢复，防止脊髓继发性损伤[1]。经后路椎弓根固定是治疗胸腰椎骨折的常用方法。我院2005年1月～2009年4月采用固定骨折椎的AF系统治疗胸腰椎骨折37例，取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例患者，其中，男28例，女9例；年龄19～62岁，平均36.4岁。损伤节段为T1者110例，T1者217例，L1者7例，L2者3例。受伤原因：交通事故22例，砸伤7例，坠落伤8例。骨折类型按Denis分型：爆裂型骨折23例，单纯压缩型骨折8例，骨折合并脱位6例。按美国脊柱损伤委员会脊柱损伤神经学分类标准（ASIA）分级：A级2例，B级7例，C级15例，D级8例，E级5例。受伤至手术时间为7 h～8 d，平均3 d。

1.2 方法

全麻成功后，患者取俯卧位，常规消毒、铺巾，以骨折椎体为中心，行后腰正中切口，长度约10 cm，逐层切开，显露伤椎、上下邻椎和棘突、椎板、关节突和横突。自动拉钩拉开肌肉，并采用C形臂X线机做骨折椎体透视定位，按解剖结构确定进针点。在伤椎的上、下邻椎椎弓根部各置2根定位针，进针向内侧倾斜约10°；再次透视确定定位针位置良好后，测量进钉深度并选择合适长度的椎弓根螺钉，攻丝后探查骨隧道四壁及前端，证实骨髓道在椎弓根内后依次拧入4枚椎弓根螺钉，再进行椎板减压，用“L”形棒插入椎管前方，缓慢锤击以复位骨折块，使脊髓充分减压。安装连接棒并进行撑开，恢复椎体高度，使骨折复位。安装横连接杆，清理两侧横突及小关节后外侧，咬除骨皮质并做小关节、横突间植骨。冲洗、止血，置引流管并逐层缝合切口。术后常规负压引流，引流量少于50 ml后拔引流管。应用抗生素5～7 d。卧床休息4周，6～8周后带支具下床活动。术后行常规X线及CT检查。

2 结果

本组术后随访6～4个月，平均28个月。骨折愈合良好，术后复查X线，Cobb角及骨折椎体前、后缘高度均有显着恢复。其中Cobb角由术前平均27.5°矫正到术后平均5.4°，椎体前缘高度由术前平均37%恢复到术后平均92%，后缘高度由术前平均72%恢复到术后平均97%。术后神经功能恢复情况：术前A级2例恢复到B级1例、1例无明显恢复，术前B级7例恢复到C级5例、D级2例，术前C级15例恢复到D级11例、E级4例，术前D级8例恢复到E级7例、1例无变化。5例术前E级，术后无变化。本组未出现切口感染、脑脊液漏液、脊髓损伤加重等并发症，无断钉、松动等内固定失效。

3 讨论

3.1 手术适应证

胸腰段脊柱骨折治疗的目的是尽可能恢复脊柱正常解剖形态，使椎管有效减压，最大限度地恢复受损神经功能。经椎弓根内固定系统能有效恢复椎体高度和生理弧度，恢复移位骨块原解剖结构并加以固定，使神经管有效减压，故正确掌握手术时机和适应证至关重要。其手术适应证[2]：胸腰段骨折合并不全瘫或全瘫者；椎体前缘压缩＞1/2或成角＞30°；骨折伴小关节脱位且脊柱明显不稳者；CT或磁共振（MRI）显示椎管狭窄脊髓受压者。

3.2 手术时机

决定脊髓损伤后功能恢复的两个关键因素是原始损伤能量大小和持续压迫时间[3]。研究显示，脊柱骨折最佳手术时间是伤后1～2周内，在伤后2周内骨折纤维连接之前行手术治疗有利于骨折复位[4]。合并脊髓损伤时应争取早期复位，解除脊髓压迫，尽量争取伤后6～8 h手术，从而最大限度地恢复残存脊髓神经功能。本组1例A级患者术后无改善，可能与延误手术时机有关。

3.3 AF内固定系统特点

AF内固定系统是短节段后路椎弓根钉棒系列之一，具有DICK与RF两系统的优点，而摒弃了DICK系统万向关节复杂结构，保留了RF角度螺钉重建生理弯曲准确性及坚固性，又无角度螺钉“U”形口与螺钉结合使三维空间调整受限，更无万向关节松动的缺陷。AF系统凭借螺杆两端预制的角度螺栓孔（6°和12°）和球面螺帽，当拧紧螺帽即迫使椎弓根钉分别向近远端扇形张3°或6°，从而带动固定节段的脊椎精确的恢复，固定在6°或12°的生理前凸，再调整螺杆中部正反螺纹套筒提供均匀恒定的沿生理前凸轴向撑开，达到生理前凸和椎体高度恢复[5]。最终使前纵韧带、纤维环、后纵韧带等结构在生理弯曲下充分伸展，牵动椎管内骨块复位，从而达到解剖复位和椎管有效减压的目的。

3.4 手术操作要点

AF内固定系统手术治疗的关键是准确定位椎弓根钉[2]：①通过解剖标志定位：胸椎椎弓根定位标志为小关节的下缘与横突中心线交点的外侧3 mm，也可取胸椎横突中心或中上1/3作为进针点；腰椎椎弓根定点标志为固定椎的上关节外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，也可通过“人字嵴”顶点。②通过C形臂X线导向提供标准椎孔部位影像，其正位透视显示进入椎孔的方向始终应满足以棘突为中心椎体及“眼影”对称，侧位显示椎体结构无重叠影，确保椎孔部位点、角度、深度及椎体复位条件，从而提高手术精确度和安全系数[6]。

本研究结果显示，AF系统治疗胸腰椎骨折可明显改善椎体高度及Cobb角，有效率高。笔者认为，椎弓根内固定系统结构简单、操作方便、创伤小、固定可靠，并且具备三维矫形能力，能达到精确复位固定及椎管有效减压的目的，临床疗效比较满意。

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[2]龚震文,卢群亚.AF椎弓根系统治疗胸腰椎骨折的临床观察[J].医学研究杂志,2008,37(2):125-126.

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[4]吕夫新.椎弓根钉结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(1):46.

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[6]张强.椎弓根钉结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(1):48.